广东省县级癌痛规范化治疗示范病房创建培训材料,汕头大学医学院附属肿瘤医院 陈蕾 2016-10-25,内容提要,一 癌痛概况 二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理 三 癌痛管理常见的问题,疼痛的定义,世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会 (international association for the study of pain, IASP，1986年)的定义 - 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 - 疼痛是一种主观感受,癌痛病因,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）. 原中华人民共和国卫生部医政司,痛觉发生与传导,当各种各样的痛觉刺激发生时，处于感觉神经元末梢的痛觉感受器接受刺激并经过三级感觉神经传导（痛觉感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘脑；丘脑到大脑皮层），到达大脑皮层。大脑皮层对痛觉进行整合后，发出下行调控指令。,疼痛的分类,按病理学特征,疼痛治疗不足的后果,Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.,早期干预阻止慢性疼痛的发生,急性痛,急性痛,慢性痛,迁延化,预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行预防,内容提要,一 癌痛概况 二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理 三 癌痛管理常见的问题,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表,癌痛评估原则（卫生部指南提出）,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。,（一）癌痛诊疗规范常规评估,常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。 应当在患者入院后8小时内完成。 应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。 常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司,（二）量化评估,根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,采用量化评分法便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础。,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司,（三）全面评估：内容,患者主诉 疼痛病史 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查,疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划,（四）动态评估,癌痛的病因和发生机制的个体差异导致患者对于镇痛治疗的不同反应 反复动态间断评估，客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用 可以了解治疗的疗效和病情发展情况 “疼痛日记”,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物治疗重度疼痛 非阿片类药物 辅助用药,弱阿片类药物治疗中度疼痛 非阿片类药物 辅助用药,非阿片类药物 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,疼痛持续或 疼痛增加,1986年WHO癌痛三阶梯指导原则（五个原则）,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,二阶梯是否必要？ 是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,“弱化二阶梯”治疗理念提出,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体 需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定 中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物 重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物 当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物,2005年提出的治疗建议(近30年后）,在第二阶梯治疗中 可选用低剂量强阿片类药物 (如吗啡或羟考酮),Lancet Oncol. 2012;13:e58-68,2012 年EAPC阿片类药物镇痛指南,2012年ESMO临床实践指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 弱阿片类药物存在“天花板效应” 建议取消WHO第二阶梯镇痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,推荐,内容提要,一 癌痛概况 二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理 三 癌痛管理常见的问题,非甾体抗炎药 阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、双氯芬酸, 美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等 中枢镇痛药 曲马多 阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平,临床常用的镇痛药物,三阶梯用药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度疼痛,中度,重度,镇痛药使用非甾体类药：,是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛 常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关 有日限制剂量：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d 用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。,镇痛药物使用阿片类药物,常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等； 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物； 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。,阿片类止痛药剂量滴定：,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为剂量滴定。,为什么使用阿片药物需要“滴定”,阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著 阿片类药物存在过量中毒等风险 需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点,时间,阿片 剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛 程度,副作用,发现有效镇痛剂量！,药物剂量滴定的方法,2015 NCCN成人癌痛指南,NCCN成人癌痛指南一直推荐即释吗啡进行滴定，由于医护工作量大，过程较繁复，不易操作,阿片类缓释制剂用于滴定,基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定,EAPC指南最早提出阿片类药物长效制剂可用于滴定,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68,盐酸羟考酮缓释片滴定实施,疼痛评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10分 20mg Q12h OXY,4-6分 10mg Q12h OXY,前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量,7-10分 增加50%-100%,4-6分 增加25%-50%,1-3分 原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量,第2天,张力. 中国医学论坛报, 2014,门诊癌痛患者管理存在困难,癌痛筛查与评估不足 爆发痛频繁 医生处方阿片类药物有顾虑 治疗方案与方法错误 患者依从性有待提高,选择简便、安全、患者依从性高的镇痛方案至关重要,盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案,梁军. 中国医学论坛报, 2014,第二天根据患者睡眠或爆发痛次数调整剂量 第二天羟考酮缓释片直接加量，不根据第一天的量进行计算,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1 美施康定：奥施康定=1.5 : 1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时 解救量（全天总量10%20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025% 中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550% 重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%,癌痛治疗目标,3天内控制疼痛（疼痛评分3分或0分） 爆发痛3次/天 疼痛评分3分或0分 持续、有效地消除疼痛 最大限度地提高患者生活质量,阿片药物剂量滴定加量方法,可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。 剂量滴定增加幅度参考标准,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物,不建议两种阿片药物同时使用 在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类解救治疗； 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。,止痛药的维持用药：,正确处理 制定合理个体化治疗方案 最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用 提高镇痛疗效 提高癌痛治疗依从性,处理不当 影响镇痛药的合理、安全、有效使用 镇痛不充分 癌痛患者生活质量下降,如何关注阿片类药物不良反应,冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价. 2012. (03): 42-44.,防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分,阿片类药物的不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的 预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分,阿片类药物常见不良反应,常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 镇静、嗜睡 尿潴留 瘙痒 罕见不良反应 呼吸抑制,便 秘,最常见 不易耐受，全程伴随 用阿片类药物同时应给予预防处理 提早治疗,便秘的预防,适量饮水 多摄入纤维饮食 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,便秘治疗的药物,粪便软化剂 多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇,刺激性泻剂 番泻叶 石蜡油、蓖麻油 其他 甘油直肠栓剂 中药：50余种 麻仁、大黄、芦荟,恶心、呕吐-治疗原则,预防为主 早期治疗 规律用药,恶心、呕吐,