为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划XX年科室一季度医院感染管理小组手卫生安全月活动总结第一季度科室质控活动记录日期：XX年4月2日主持人:何彦辉参加人员：本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作一、本季度完成的主要工作第一季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录为体现教学意义；重要检查结果不分析记录；改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。2、原因分析1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。3、改进措施1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。4）质控小组每月检查两次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。抗菌药物使用方面1、现状第一季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标，但标本送检率偏低，约为66%，特殊使用及抗菌药物标本送检率为75%。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。2、原因分析1)认识不足2)监管力度不够3)病人家属不理解4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、改进措施1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法5）认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率6）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。、临床用血方面1、现状输血指征掌握准确；输血申请填写合格率100%；输血前病原检测率100%；血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范。未出现输血不良反应。输血存在漏报；输血效果评估不及时。输血不及时。需患者家属互助献血家属不理解。医生对输血应急预案不详知。医生对出现输血反应处理流程不详知。2、原因分析1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。3、改进措施1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。2）加强检查监督，提高执行力。3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指征知晓率未达100%；院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。危急值报告制度执行方面1、现状医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。2、原因分析：对危急值报告制度落实不足，认识不清全院未达成共识，管理部门检查监督不到位3、改进措施：认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识加强检查监督力度落实奖惩住院大于30天患者管理方面1、现状本季度住院大于30天的患者共人，不存在过度治疗。病历中长期住院患者未进行病例讨论。2、原因分析1）放疗计划所致。2）同步放化疗。3）化疗至重度骨髓抑制需延长住院所致。4）肿瘤晚期需营养支持治疗。XX年第一季度手部卫生调查结果反馈一、调查人员及方法：1、调查人员：院感科人员于每周五医院大查房时到相应科室对科室内医务人员及其它工作人员进行手卫生依从性随机跟踪暗访。2、调查方法：院感科制定统一的手部卫生遵从率及正确率稽核表对院感科调查人员进行手卫生规范、手卫生时机、正确方法等知识培训；采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医、护、保洁人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从率。二、结果与分析：1、第一季度手部卫生遵从率及正确率第一季度调查共观察到全院各类工作人员包括医师、护士的手卫生时机166次，执行手卫生142次，手卫生依从率%。第一季度各月份医护人员手卫生依从率见图表1：2、各月份手卫生遵从率：XX年11、12月我院刚开始进行手卫生调查，遵从率为%，遵从率较低。XX年1、2、3月，手卫生遵从率分别为%、100%、%。由表2可以看出，我院手卫生遵从率从去年到现在逐渐上升。特别是XX年02月份，调查我院遵从率高达100%，这与我院2月份开展手卫生活动月，对全院医务人员进行手卫生知识培训，科室开展手卫生自查有关。通过手卫生活动月的知识培训及自查反馈，加强了医务人员对手卫生的重视，自觉养成良好的手卫生习惯，因此手卫生遵从率与XX年相比有了一定提高.3、医生及护士各月份手卫生遵从率表3显示，临床一线的主要工作人群医师、护士中，医师的手卫生依从率分别为%、%、100%、%，护士手卫生依从性相对较好，分别为%、%、100%、%。4、干、湿洗手步骤确实率：调查我院各月份干洗手步骤确实率分别为：11、12月%，1月%，2月%，3月%。由表4可以看出自去年以来，我院干洗手步骤确实率逐月上升。但仍须继续努力，争取洗手步骤确实率达到100%。湿洗手步骤确实率：调查干洗手机率较多，进行湿洗手的机率较少。XX年11、12月份调查无进行湿洗手的时机。XX年1、2、3月份调查有进行湿洗手的时机，且湿洗手的步骤确实率为100%。5、科室手卫生遵从率：1月份手卫生调查遵从率较低的科室有如下两个：骨外科%、泌尿外、五官科%。3月份手卫生调查遵从率较低的科室有如下：放谢科%。以上三个科室手卫生遵从率较低，应加强重视。科室组织学习培训，掌握手卫生知识，提高手卫生意识，定期进行手卫生遵从率自查反馈，逐步提高手卫生依从性。二、不执行手卫生及干、湿洗手步骤不正确原因分析1、对手卫生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。2、对手卫生的认知：医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。3、手卫生设施：普遍存在擦手纸盒不及时放纸现象，洗手液、速干手消剂未及时补充。4、手卫生执行中存在问题：医护人员未养成良好的手卫生习惯，发现有院感科人员在场时执行率较好，洗手认真方法正确，但无院感科及科室调查人员在场时执行率较低。5、有些医务人员认为洗手液有刺激性，洗手会影响皮肤，不宜过多使用。三、手卫生改进措施本季度手卫生依从性调查反映出我院的手卫生遵从率较去年有所提高，干、湿洗手步骤确实率有逐月上升，证明我院开展手卫生宣传月活动对医务人员进行手卫生知识培训有一定成效。但仍需采取相应措施，养成良好的手卫生习惯，进一步提高手卫生依从性：1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。3、加强对手卫生的监督和反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。4、全院统一印制手卫生知识手册600本，人手一册。护理安全月活动总结急诊科输液室为进一步提高护理质量，全面落实卫生部“优质护理服务示范工程”精神，增强护理人员的安全防范意识、服务意识，杜绝护理不良事件的发生，构建和谐的护患关系，护理部开展了以“关爱患者、安全护理”为主题的护理安全月活动。输液室全体护理同仁认真领会此次活动的指导思想，落实活动的各项内容，在大家的共同努力下，较好的完成了安全月活动的工作，现总结如下：一、输液室自查的护理安全隐患1.医嘱处理：处方医嘱转抄错误或漏项，医嘱执行后漏签字等；2.注射输液：用药速度调节错误，未及时向患者交代注意事项等；3.口服药发放：漏发口服药，未及时向患者交代注意事项等；4.护理处置：年老、体弱患者坠床，皮试漏记录时间或查看结果不及时导致重做；5.药品管理及使用：药品未按有效期先后摆放使用，私调药品现象有效期近期换远期，使药物不能按有效期先后使用，可能导致药品失效浪费，甚至错输过期药品；6.护理观察：输液巡视不及时、不细致，病情变化发现不及时，交接班不认真等；7.护理记录：错记、漏记、记录不规范等8.消毒隔离缺陷：各种无菌技术原则在工作量大、繁忙时不能严格执行，手卫生规范及要求执行不到位等二、原因分析1.护士配置不能满足输液室工作量需要。输液室承担着门诊、急诊24小时输液、急诊临时留观、急诊周转病房等护理工作，工作战线长、病种多，临时留观与急诊病房患者周转快，无固定值班医生，病人一切事宜均有值班护士面对处理；2.低年资护士占输液室护理人员的60，职业素质、责任心、自我约束力、慎独精神、规章制度的执行力、业务水平、安全意识、服务意识、法律意识、应对突发意外事件的能力等亟待加强与提高；3.有心理精神因素有关。有时候由于外界环境影响情绪或工作压力太大等精神心理原因导致护理不良事件的发生。4.与管理因素有关。由于多方面原因，护士长要花大量精力处理琐碎