二、椎管内麻醉 (一)分类及概念: 蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬脊膜外腔阻滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻（图）。 最低位的腰麻 鞍区麻醉，简称鞍麻。,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬麻（图）。 将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶麻。是硬膜外阻滞的一种。,(二)麻醉方法:,准备及腰椎间隙定位,脊神经在皮肤的分布,脊椎穿刺进针过程,黄韧带的弹性感,玻璃管测负压,悬滴试验,硬脊外腔内插入导管,持续硬麻,腰麻的麻醉平面调节,骶管穿刺术,(三)适应证、禁忌证和并发症: 1.腰麻: 适应证: 用于23h内下腹部、盆腔、 下肢及会阴肛门的手术。 禁忌证: 中枢神经系统疾病， 休克; 穿刺部位感染; 脓毒症; 脊柱畸形外伤或结核; 急性心力衰竭或冠心病发作; 老年、心脏病、高血压等慎用; 不合作者如小儿或精神病者一般不用腰麻。,并发症: (1) 、血压下降 (2) 、呼吸抑制 (3) 、恶心 、呕吐 (4) 、尿潴留 (5) 、椎管内感染 (6) 、神经损伤 (7) 、头痛,(7) 、头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。 预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。 多发生于麻醉后13天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失,故术后常规去枕平卧68h预防。 头痛发生后主要是卧床休息，静脉输液和对症治疗，必要时用生理盐水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。,2.硬麻: 适应证:最常用于腹部、腰部及下肢手术,还用于颈部、上肢、和胸壁手术。 禁忌证:与腰麻相似,凡有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾病等均为禁忌。 对老年、妊娠、高血压、心脏病、低血容量者慎用。,并发症: (1) 、全脊髓麻醉 主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。 一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行人工呼吸，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩，若能及时发现和抢救，多无严重后果。 (2) 、硬膜外血肿 如血肿压迫脊髓或脊神经根可致病人截瘫,为免除造成 永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。,(四)护理诊断: 1 、心输出量减少 2 、低效性呼吸状态 3 、排尿异常 4 、舒适改变 5 、潜在并发症,(五)护理措施: 1、事先准备好经灭菌处理的麻醉器械包。 2、协助麻醉师摆好病人麻醉体位。 3、执行医嘱,如输液、用药等。 4、协助麻醉师做好病情观察及意外的抢救。 5、并发症的观察与护理。,三、全身麻醉 (一)概念及分类: 使麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱的麻醉方法。 可控可逆，不留任何后遗症。,吸入麻醉 静脉麻醉 复合全身麻醉,(二)麻醉方法: 1、吸入麻醉:使病人吸入气体或挥发性液体麻醉药。 (1)、气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药、氧气或进行呼吸管理。 气管内插管也是抢救病人的有效措施。,开放滴醚,经口腔明镜插管术,声门解剖,密闭式装置麻醉机示意图,(2)、吸入麻醉药: 氧化亚氮（笑气）（nitrous oxide） 氟烷（fluothane） 安氟醚（enflurane） 异氟醚（isoflurane） 七氟烷 地氟烷,(3)、吸入麻醉分期: 1）第I期（镇痛期）：自诱导到意识消失，此期不宜手术。 2）第II期（兴奋期）：大脑皮质抑制，皮质下中枢失控，临床表现出兴奋状态，此期禁忌任何手术。 3）第III期（手术麻醉期）： 第一级：眼睑反射消失，肌肉不松弛，可行一般手术； 第二级：眼球中央固定，呼吸稍慢，肌肉松弛，可行腹部手术； 第三级：瞳孔开始散大，血压下降，肌肉完全松弛，短时腹腔探查； 第四级：呼吸停止，循环抑制，应立即人工呼吸，减浅麻醉深度。 4）第IV期（延髓麻醉期）：呼吸停止，测不到血压，瞳孔完全散大，如不及时抢救可致死亡。,2、静脉麻醉:将麻醉药注入静脉，产生全身麻醉作用的方法。 常用药物：硫喷妥钠（thiopental sodium），氯胺酮（ketamine），-羟丁酸钠（gamma-hydroxybutyric acid， sodium salt）。,(三)全麻的并发症 1、呼吸S并发症 1）呕吐和窒息 2）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：以舌后坠及咽喉部积存分泌物为最常见原因。 下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚引起。 3）肺炎和肺不张：呼吸道分泌物增加；痰液堵塞。,2 、循环S的并发症 1）高血压：全麻中最常见的并发症。 2）低血压：常见原因为麻醉过深，血容量不足，术中大出血，循环代偿能力差等。 3）心律失常：心跳骤停与心室纤颤是麻醉和手术中最严重的意外事件。,3 、 CNS并发症 1）高热、抽搐和惊厥：常见于小儿麻醉。 2）苏醒延迟或不醒,(四)护理诊断: 1 、有窒息的危险 2 、低效性呼吸状态 3 、心输出量减少 4 、体温过高或体温过低 5 、有受伤的危险,(五)护理措施: 1、麻醉中护理 协助麻醉师做好病情观察,并在输液、输血、用药、 导尿、胃肠减压、意外的抢救等方面做好密切配合。 2、麻醉后苏醒期间的护理,2、麻醉后苏醒期间的护理 1) 了解患者的一般情况：年龄，麻醉方法，手术方式等； 2) 保持呼吸道通畅，一般取仰卧位，头侧向一边； 3) 常规给氧吸入，做好应急准备；,4) 妥善安置各种管道并保持各种引流管的通畅及静脉输液通畅； 5) 密切观察病人的生命体征等并记录； 6) 严密观察有无术后出血征象； 7) 严防病人抓脱敷料或管道； 8) 注意保暖； 9) 保证病人安全，严防坠床等意外； 10) 返回病房的标准：,10) 返回病房的标准： 神志清楚，有定向力，回答问题正确； 呼吸平稳，能深呼吸及咳嗽，SpO295% ； 血压及脉搏稳定30分钟以上，心电图无严重的心律失常和ST-T波改变。,思考题: 1.腰麻后头痛的原因?采取怎样护理措施? 2.全脊髓麻醉? 3.全麻有哪些并发症?如何观察? 4.麻醉后苏醒期间的护理要点有哪些?,