为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划三甲医院评审材料科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理医疗质量管理制度科室医疗质量与安全管理小组组织架构科室医疗质量与安全管理小组职责科室医疗质量与安全指标XX科医疗质量与安全目标XX科医疗质量与安全管理小组工计划医疗质量与安全管理考核标准医疗质量与安全管理小组工作记录本XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度疑难危重病例讨论记录死亡病例讨论记录疑难危重、死亡病人管理培训XX科疑难危重病例统计总结分析XX科死亡病例统计总结分析三、住院时间超过30天病人管理住院时间超过30天病人管理规定住院时间超过30天的患者上报表住院时间超过30天病人管理规定培训XX科住院时间超过30天病人统计分析四、危急值管理“危急值”报告制度及报告流程“危急值”报告制度及报告流程培训危急值登记见危急值报告登记本五、医疗不良安全事件管理医疗安全事件报告制度医疗不良安全事件上报表医疗安全事件报告培训XX科医疗不良安全事件统计分析六、围术期管理术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见术前讨论记录本非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表3.非计划再手术评价分析表科非计划再手术原因分析、总结手术并发症管理科常见术后并发症及表现2.XX科手术并发症分析总结重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.重大疑难、特殊手术审批表围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理会诊制度会诊记录会诊制度培训八、输血管理临床输血管理制度临床输血管理培训XX科室合理用血评价分析1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2.以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。XXX科医疗质量与安全管理第一部分XXX科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专职人员，负责质量管理工作。医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定创建三甲医院标语：1、积极作为敢于担当通力合作打响“三甲”复评攻坚战2、千斤重担众人挑人人肩上有指标3、三甲复评我参与我奉献我快乐4、医院是我家三甲靠大家5、立足岗位多作贡献汗水浇开“三甲”花6、以评促建以评促改以评促转以评促管7、加班加点只争朝夕时不我待誓过三甲8、视患如亲真诚关爱感动患者升华自我9、患者信赖员工热爱同行尊重军地推崇10、以三甲复评为抓手和实践平台全面提高为军民服务质量水平11、热烈欢迎三甲评审工作组莅临检查指导创建三甲医院口号：1、博精医技，诚信立德，争创“三甲”。2、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。3、集全院之智，举全院之力，倾全院之心，迎接“三甲医院”复审。4、创建“三甲”医院，你我共同参与。5、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。6、服务病患，争创“三甲”。7、取信于民，造福于民，争创“三甲”医院。8、服务病人重在态度，争创“三甲”重在行动。9、创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。10、迎着风，勇敢向前；携起手，共创三甲。11、卯足干劲，再接再厉，勇夺“三甲”。12、全院参与，共创“三甲”。13、齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。14、以“三甲”复审为契机，加强医院内涵建设，持续提高医疗质量。15、举全院之力，确保创建成功。16、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得三级医院复审的优秀成绩。17、争创“三甲”，病历先行。18、齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。19、争创三甲院，全员齐努力。20、加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。21、上下齐心、再接再厉、力争“三甲医院”复审再创佳绩。22、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过分的丢失。23、加强中西医结合内涵建设，发挥中西医结合特色优势。24、人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。25、以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。26、只要献出一点爱，生命因你而精彩。27、全院上下齐努力，圆满完成二级医院复审工作。28、树岗位新风，争“三甲”荣誉。29、落实医疗核心制度，切实提高医疗质量，保证医疗安全。30、创三甲必须务实、务实、再务实。31、举全院之力，共创“三甲”好医院。32、三级医院复审我今天做了什么？明天还要完成哪些工作？33、以“三甲”复审为契机加强医院内涵建设持续提高医疗质量34、齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲医院”复审！35、落实医疗核心制度切实提高医疗质量保证医疗安全36、人人都是得分手“三甲”复审作贡献！37、上下齐心、再接再厉、力争“三甲医院”复审再创佳绩！38、集全院之智举全院之力倾全院之心迎接“三甲医院”复审！创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录一、科室概况目录：1.科室简介2.科室运行构架。3.科室床位编制。4.科室专业组设臵图。5.科室开展专业技术项目。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、人力资源管理目录：1.科室人员花名册：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。三、科室管理目录：1.科室年度工作计划、工作总结。2.科室3-5年业务发展规划。3.科室人员排班表。4.科室学科建设：创建重点学科、重点专科情况。三级医院开展的医疗技术项目：近三年开展情况：如：心脏骤停：XX年*例、XX年*例、XX年*例；心力衰竭：XX年*例、XX年*例、XX年*例附：住院号*诊断：出院诊断。近三年出院病人情况。5.科内各种会议的会议记录本。6.院周会记录。7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。四、制度建设目录：1.相关法律、法规。2.医疗核心制度。3.医院制度汇编。4.院发文件汇编。5.科室制度汇编。6.行业标准。五、医疗技术准入管理目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.二类以上技术准入申请书及批准文件。3.医疗新技术、新业务管理。.科室的一、二、三类技术目录。.职能部门的监管记录。.科室的持续改进记录。六、医疗技术及风险管理目录：1.上级或医院下发的相关文件。.紧急情况下人员替代方案。.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。.科室高风险患者管理记录本。.医疗技术管理报表。.科室的持续改进记录。七、医疗质量与安全管理目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.科室医疗质量安全管理工作计划。3.医疗核心制度的有关规定。4.住院患者的病情评估制度。5.科室“灾害易损性”分析。6.本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：(1)可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析(2)手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3)格式：检查时间；检查内容；检查情况；住院号*，执行好的或存在的问题；改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。8.科室质量管理记录本。9.临床科室医疗质量自查资料。10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。11.科室的持续改进记录。八、医疗安全、不良事件投诉管理目录：.医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录医院投诉管理办法科室投诉管理办法投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。科内每季度一次投诉管理分析会：对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果。.院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录