为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划三级甲等医院的评审要求及备查材料的准备三级甲等医院评审必备资料：疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。1.入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。2.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。疑难、危重病例会诊讨论制度1.对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.(2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献.(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情.2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.疑难病诊疗方案的确立规定由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，讨论期间主管医师认真记录，进行资料整理，讨论结果由科室主任审定并签字。(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.三查十对制度三查:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.(3)主治医师查房每日1次.(4)住院医师查房每日2次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.査房规范1.科主任査房规范(1)科主任每周査房至少1次.(2)参加人员包括科主任,主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员.(3)査房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗作出明确的指示,并在病历中科主任査房意见上做记录和签字.(4)科主任査房要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果.(5)由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈.2.主治医师査房规范(1)主治医师査房每日1次.(2)参加人员包括主治医师,住院医师,进修医师,实习医师.(3)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房,尤其对新入院,危重,诊断不明确,治疗效果不好的患者进行重点检查,讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见.(4)主治医师对危重,疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊,转院,出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示,汇报.(5)由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录.(6)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.3.住院医师査房规范(1)住院医师査房每日2次,上,下午各1次,对危重患者24h随时査房,主治医师管床时按此条走.(2)住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者,重点巡视危重,疑难,待诊,新入院,手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作.(3)住院医师应该在病历上及时记录査房结果,及时向上级医师报告诊断,治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班.等级医院评审备查材料目录第一章坚持医院的公益性等级医院评审准备资料目录C1、医院质量管理组织结构2、医疗质量管理构架图3安全指标日常监测表4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标B院长具体分工各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录、科室医疗质量与安全管理各项制度每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结质控图、季度评价及改进意见(科室有记载)C6个管理委员会及职责每月简报各质量委员会每年底工作总结会议记录提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)提供各委员会日常会议记录的照片目录医务科、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录3、重点部门、关键环节、薄弱环节每季度检查评估情况4、医疗质量评价工作目录医务科、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构2：见医疗、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频)3-A：简报4：医院质量管理日常指标监控1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表2、医疗质量管理考核体系及管理流程全部拍照1、医院层面医疗质量考核-中层干部季度考核及每月医疗质量会议2、职能部门医疗质量考核1）医疗制度考核记录-医务科22个记录本2）护理制度考核记录-护理部?个记录本3）院感管理考核记录本-陈晶4）输血管理检查记录表-孙伟3、科室质控小组活动-科室质控活动记录急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施上述六项的检查记录医务科提供：危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片检验科提供：输血管理检查记录本照片药剂科提供：药物管理检查记录本照片护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片：上述六项工作的季度总结C：全部医院制度最终版、医院核心制度B：哈工大医院医院制度管理办法C医院及科室关于核心制度的培训B医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片)1、危重患者抢救制度-住院危重症管理检查记录本2、术前讨论制度-手术质量检查记录本3、病历书写基本规范与管理制度-住院病案检查记录本4、三级医师查房制度三级医师查房检查记录本5、医师值班、交接班、听班制度6、会诊制度(含急会诊制度)-住院病案检查记录本7、疑难病例讨论制度-病例讨论检查记录本8、死亡病例讨论制度-病例讨论检查记录本9、手术分级管理制度-手术审批登记本10、急诊工作制度-门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本11、查对制度-患者安全目标检查记录本12、分级护理制度李静C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现C1、三基培训及考核制度2、科室三基培训计划3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记B-A医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等-丁娜负责拍照1、医疗风险防范管理方案2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程3、医疗技术风险预警制度医疗安全不良事件记录本病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照：C患者安全目标培训B患者安全目标检查记录本郭涛负责C1全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等C2针对性培训：重点科室：外科、急诊科：培训资料重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料；重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料C3制定XX年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培训；：；杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划郭院长负责安全管理目标和培训计划C1质量与安全管理目标和培训计划C2医院及科室质量与安全教育培训记录B各类全员质量与安全教育培训资料：杨院长负责病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。C、1、医院第一类医疗技术目录2、医疗技术管理制度3、黑龙江省第二类医疗技术目录B、1、高风险诊疗技术目录2、高风险诊疗技术临床应用追踪管理手术质量检查记录单、麻醉质量检查记录单、住院病案检查记录单、手术审批单、监管结果评价：每半年一次3、医疗技术管理档案A、医疗技术分级、准入、终止的动态管理记录新技术管理档案、新技术开展阶段性总结、新技术临床开展检查报告C1:高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度C2:高风险诊疗项目目录B:资格监