危重症患者的早期识别及处理,许昌市中心医院内分泌科 白晓萍,大家来找茬,抢救记录常常是： X年X月X时X分，患者突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射 （在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正常，血压在正常范围等）,现实情况,往往是: 突然发现患者病情突然变化 我们积极救治，精心护理，可患者还 我们救治确实积极吗？精心护理了吗？,实际情况,但实际是：没有突然发生的病情变化 只有突然发现变化的病情 潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ ,我们的工作重点,早期发现 早期干预 避免患者非肿瘤原因、非正常死亡,如何发现,临床表现 监护仪 化验结果 系统的了解和熟悉患者的病情,发生变化前的常见临床表现,烦躁 意识改变 呼吸 血压 氧饱和度 疼痛 化验,烦躁,烦躁是休克前兆，常最早出现 是疾病加重的独立危险因素 烦躁都有原因，要查找原因： 休克、心衰、缺氧、代谢性,意识改变,烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 镇痛药过量 代谢性、呼吸性脑病等,呼吸异常,病情加重的独立危险因素 呼吸表浅是病情变化的前兆 呼吸急促是缺氧的代偿性表现： 纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上,否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给氧加面罩）,血压,休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌用血管活性药物 常见升压药物的应用 心率和心律的变化,氧饱和度,氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100% 氧饱和度低于90%，不要立即经口气管插管，迷走反射，易心跳骤停 慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受,疼痛,突然疼痛提示病情危重 消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰腺炎等 诊断不明时，禁忌药物止痛 老年人病情重于症状,化验,红细胞压积（HCT）： 低是真低，高不一定真高 乳酸（Lac） ： 反应微循环代谢 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况,身、心、社、灵四位一体护理,身：躯体、生理；身体结构形态，生理机能 心：情绪、认知、行为 社：社群需要 灵：人生意义价值，信念与信仰，灵性状态,身、心、社、灵四位一体护理,加强危重疑难患者护理 做一个思维型护理人员 全人、全程、全心护理患者,糖尿病症状观察与护理,第一节 典型症状,糖尿病常见症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。 为非特异性症状，并不是每个患者都具有这些症状。,一、常见诱因,应激状态：创伤、大手术、突发急性疾病、长期慢性疾病； 饮食：大量食用含糖饮料及含糖食物； 运动不当：缺少运动或运动过量； 精神因素：精神创伤。,二、主要表现,血糖浓度增高，以致形成渗透性利尿，出现多尿； 尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上； 排尿次数也增多，12小时就可能排尿1次，有的患者甚至每昼夜排尿可达30余次。,二、主要表现,由于大量糖分经尿丢失，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充，引起食欲亢进，食量增加； 同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而患者易产生饥饿感，食欲亢进。,二、主要表现,由于胰岛素分泌不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速。其结果使体内脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，患者体重减轻、严重者较短时间内体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。,三、护理措施,每日补充水分，尤其在夏季，避免因脱水导致体位性低血压及休克等严重后果。但要注意勿饮用含糖饮料，如可乐、橙汁、糖水等，以免导致血糖急剧升高，加重病情； 消瘦患者适当增加食物摄入量，合理膳食结构，使体重趋于理想化； 根据患者的病情，制定个体化的运动计划； 心理护理：保持乐观心态，积极面对消极事件。,三、护理措施,病情观察:出现恶心、呕吐、腹痛、烦躁不安、嗜睡、呼吸深快、血压下降甚至昏迷等症状，应考虑发生酮症酸中毒或高渗性昏迷，应及时救治。 教育患者应定期做好血糖、尿糖、血脂、血压、体重等监测，做好记录，若空腹血7.0mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/L，体重增加或下降明显时，及时就医。,第二节 其他症状,一、恶心与呕吐,1. 常见原因 自主神经病变导致胃动力下降； 药物因素，如口服二甲双胍类降糖药； 胆道结石、感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病合并心脑血管意外，如急性脑出血 出现应激胃溃疡。,2. 评估 询问服药史、进食情况； 评估患者有无腹痛、发热、眩晕，疲乏无力、焦虑、抑郁等； 评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食是否有关； 评估患者呕吐前可有流涎，呕吐是否为喷射性等。,一、恶心与呕吐,一、恶心与呕吐,3. 护理措施 严密监测血糖变化，必要时监测血气、电解质等指标； 监测生命体征，观察有无心动过速、呼吸急促、血压下降等血容量不足表现； 观察失水征象：记录每日出入量，观察患者有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低 、尿量减少、体重减轻等症状； 记录呕吐物的次数、量、性质、颜色及气味； 遵医嘱补充水分和电解质，遵医嘱给予止吐药物治疗； 糖尿病酮症酸中毒患者，静脉补液，使用胰岛素积极纠正高血糖、酸中毒，维持水电解 质平衡 保持室内整洁安静、空气清新，避免不良刺激，呕吐时注意防止误吸，及时清除污物， 保持患者个人清洁，使患者感觉舒适； 饮食调节：给予低纤维、低脂饮食，少食多餐，保证机体正常热量及营养的摄入； 心理护理：应用放松技术，引导患者转移注意力，减少呕吐发生，减轻患者的焦虑状态； 积极寻找原因，避免和消除诱发因素。,二、腹泻与便秘,1. 常见原因 糖尿病患者由于自主神经病变导致胃肠功能紊乱； 合并肠道细菌、病毒、真菌等感染； 药物因素：如口服二甲双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂等降糖药。 2. 评估 询问服药史、进食情况； 评估患者营养状况、失水表现及腹部体征； 评估便秘发生的时间，每周大便的次数，每次排便的时间，有无伴随症状； 腹泻患者评估其大便次数、性状、颜色、量，有无伴随症状及脱水体征。,二、腹泻与便秘,3. 护理措施 严密监测血糖变化，腹泻患者必要时监测血气、电解质等指标。 腹泻患者护理措施： 记录24小时出入量，观察并记录患者排便的次数、性状、颜色和量，注意有无伴随症状及脱水体征； 腹泻严重者必要时予以禁食，静脉补充液体，维持水电及酸碱平衡； 忌烟酒，忌食辣椒、咖啡等食物，病情允许时给予少渣、低脂、易消化、低纤维的饮食，多饮水； 观察肛周皮肤情况，嘱患者便后温水清洗肛周，必要时外用氧化锌软膏等保护肛周皮肤。,二、腹泻与便秘,3. 护理措施 便秘患者护理措施 多食富含维生素的新鲜蔬菜、低糖的水果及含有粗纤维的糙米、玉米等食物，以增加肠蠕动，鼓励多饮水，保证每日饮水量2000ml； 指导患者养成良好的排便习惯，建立合理的饮食和生活习惯； 晨起饮用温水促进排便，避免抑制便意 避免久坐不动，多做放松性运动 进行适当的锻炼，每日行肛周舒缩运动，增加肛周肌肉的收缩能力 每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律；有便意时不要忽视，及时排便；排便姿势尽量放松，以免抑制便意，破坏排便习惯 指导患者进行腹部按摩，以促进肠蠕动； 必要时遵医嘱使用缓泻药或灌肠治疗，并注意观察患者治疗过程中的反应； 指导患者调节好情绪和心理状态。,三、疼痛腹痛或下肢静息性疼痛,1. 常见原因 与糖尿病大血管病变及神经病变有关。 2. 评估 观察疼痛的部位、性质，有无其他的不适症状； 患者出现糖尿病酮症酸中毒时，评估患者有无上腹部灼痛等消化道症状； 患者伴有糖尿病植物神经病变，评估患者有无上腹部的胀痛。患者出现便秘，评估有无下腹部胀痛表现； 患者伴有糖尿病大血管病变及神经病变，评估有无下肢及足部的感觉异常（足部有烧灼感、过电感，蚁行感等）及疼痛感（多为刺痛、抽搐性疼痛），严重时患者可表现为坐卧不安，影响睡眠。,三、疼痛腹痛或下肢静息性疼痛,3. 护理措施 血糖控制； -空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在4.4 8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7% 老年糖尿病患者血糖控制指标适当放宽 下肢和足部疼痛的护理。 每天用温水洗足，局部按摩，勿穿紧身衣裤，以免影响足部血液循环 宜穿合适、宽松、干燥、清洁的鞋袜 评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物,四、意识障碍,1. 常见原因 急性并发症：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷； 低血糖昏迷； 糖尿病慢性并发症引起的脑卒中，心源性休克等。 2. 评估 评估患者有无酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷相关的症状； 评估患者有无低血糖症状，血糖3.9mmol/L； 评估患者有无脑卒中，心源性休克等症状。,五、发热,1. 常见原因 糖尿病患者容易感染引起发热，其原因有多种。主要是因为高血糖对吞噬细胞功能的影响，使免疫功能受抑制，对细菌、病毒和真菌抵抗能力降低所致。 2. 评估 体温上升期：评估患者有无皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥； 持续高热期：评估患者有无皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力； 体温下降期：评估患者有无皮肤潮湿、大量出汗；体液大量丢失，血压下降虚脱或休克等临床表现。,五、发热,3. 护理措施 休息：高热期绝对卧床，以利减少能量消耗；保持室内空气新鲜，定时开窗通风； 补充营养和水分： 给予足够热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，定期监测血糖，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除；,五、发热 3. 护理措施 口腔护理：由于发热时患者唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应于晨起、饮食后、睡前漱口，保持口腔清洁； 皮肤护理：退热期出因患者出汗较多，应及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥。对长期持续高热的患者，应协助改变体位，防止发生压疮； 必要时吸氧：高热期由于患者呼吸心率加快，易引起缺氧，应及时给予氧气吸入； 密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测血糖、电解质。,六、心律失常,1. 常见原因 患者由于胰岛素抵抗合并冠心病、高血压、心力衰竭等心血管系统疾病。 2. 评估 评估患者心血管疾病病史、家族史； 评估患者有无应激、感染、手术麻醉等可致猝死的诱发因素； 评估患者在静息状态下有无心动过速； 评估患者有无恶心、呕吐、胸闷、胸痛、心悸、休克等临床症状。,六、心律失常,3. 护理措施 体位：胸闷、心悸、头晕等症状明显时应采取半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位；严重心律失常发作时应绝对卧床休息； 休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动强度； 给氧：出现缺氧表现应给予24L/min氧气吸入； 用药护理：严格遵医嘱用药控制血压、血脂和血糖；静脉用药时速度要缓慢，必要时在心电监护下使用；注意观察药物不良反应； 密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测血糖、电解质； 心电监护：发生严重心律失常时要立即报告医生，发生猝死时配合医生立即进行抢救； 评估跌倒、受伤的危险因素，并给予相应的护理措施。,www.themegallery.com,危重症患者的早期识别，早期处理 最大限度保障患者安全,THANKS,