心房扑动的射频消融,山东省立医院心内科 陈良华,心房扑动分类,根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（90），根据其折返环的运行方向，又可分为： 右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波倒置，V1导联F波直立，频率多在250350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波直立，V1导联F波倒置，频率多在300450bpm,心房扑动分类,不典型房扑无固定的折返环路，或折返环围绕三尖瓣环之外的解剖或功能障碍区运行，其扑动波可呈多种形态。在常规标测系统下进行不典型房扑消融的成功率较低，常需要新型三维标测系统,三尖瓣环-下腔静脉峡部边界,峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分，因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消融最重要的径线,消融方法,消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点，每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60秒，然后验证峡部的双向传导性,操作技术及导管选择,Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30和LAO45投照体位相结合，LAO45主要意义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电极是否贴靠于间隔，RAO30可精确指导移动消融电极，准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难病例提高成功率有帮助,消融终点,以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以此为消融终点 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点 判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（100ms）的双心房电位亦是有效终点 区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向阻滞 成功率：90以上；复发率10%左右,典型心房扑动右房内激动传导示意图,左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。,起搏冠状静脉窦时心房激动顺序,左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局部SA间期78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部传导速度减慢（S-A间期134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完全阻滞,起搏低右房时心房激动顺序,左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部SA间期68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传导阻滞，冠状静脉窦记录的S-A间期142ms，激动在右房侧壁自下至上传导，然后经间隔自上至下传导,峡部单向阻滞,左图为以600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期180ms，A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该记录不能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以800ms周长起搏低右房，H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期90ms，A2为激动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。,消融并发症,房扑消融发生IIIAVB并发症的主要原因是在间隔部位消融 间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部消融，RAO30透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极认为是贴靠于三尖瓣环67点，左前斜位透视易鉴别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有导致IIIAVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的径线消融因有导致IIIAVB的风险而不宜轻易选择。因此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融,房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位,图A：RAO 300 ；图B：LAO450三尖瓣环六点；图C：LAO450三尖瓣环7点；图D：LAO450三尖瓣环5点，与间隔贴靠,这种情况下，如患者的房室结位置低则可能导致III0 AVB,心房扑动的射频消融实践(1),A,男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms，三个月后复发。,A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。,心房扑动的射频消融实践(1),B,B、心房扑动时心内Halo电极记录 显示右房激动呈逆向大折返顺序。,心房扑动的射频消融实践(1),C,C、窦性心律起搏消融前心内电图 在程序刺激终止心房扑动后，在冠状静脉窦内（CS）心房起搏下消融，从Halo电极记录显示右房激动为顺时针和逆时针双向传导，最晚激动点为H9-10。,心房扑动的射频消融实践(1),D,D、盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图 使用盐水灌注消融导管在三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟，H1-2至H7-8较消融前延迟，Halo5-6晚于H9-10为最晚激动，消融导管记录的A波变成双A波，AA间期为36ms。,心房扑动的射频消融实践(1),E,E、峡部消融成功后心内电图 消融至峡部顺时针方向传导完全阻断，消融导管记录的双A波间期达100ms，Halo1-2和消融导管第二个A波最晚激动。,心房扑动的射频消融实践(1),F,F、顺向性AFL，F波正向，多为2：1下传，部分3：1下传。,心房扑动的射频消融实践(1),G,G、AFL发作为顺钟向折返。,H,心房扑动的射频消融实践(1),H、窦性心律下Halo电极心内记录。,I,心房扑动的射频消融实践(1),I、消融前冠状静脉窦内起搏记录。,J,心房扑动的射频消融实践(1),J、消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见，Halo电极远端（H1-2）心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房，表明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。,K,心房扑动的射频消融实践(1),K、消融成功后冠状静脉窦内起搏显示，顺钟向传导完全阻滞。,心房扑动的射频消融实践(1),L,L、消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。,M,a,b,心房扑动的射频消融实践(1),M、本次从三尖瓣环开始线性消融，以SRO鞘管支持下，使用7Fr Webster中弯大头导管，65C（720W）放电，第1次200s即达到狭部双向阻滞。图a、b为消融导管顶端电极位于右房和下腔静脉交界点时的X线影像。,心房扑动的射频消融实践(2),A,不使用Halo电极亦能判断峡部双向阻滞,A、消融前冠状静脉窦口（CSO）起搏心内电图 由上至下依次为aVF、低位右房（LRA）、高位右房远端和近端（HRA12、HRA34）（HRA为四极标测电极，头端成弯曲向下）、希氏束（HIS）和CSO，ABL置于LRA记录。最晚激动为HRA34，LRA早于HRA12和HRA34。,心房扑动的射频消融实践(2),B,B、消融前LRA起搏心内电图 （将ABL放置于LRA处，以ABL12起搏，ABL34记录代表LRA电位），最晚激动为HRA34，CSO和HIS早于HRA34。,心房扑动的射频消融实践(2),C,C、消融成功峡部传导双向阻滞后CSO起搏心内电图 HRA12和LRA明显延迟，LRA最晚激动，说明峡部由CSO向LRA方向传导完全阻滞。,心房扑动的射频消融实践(2),D,D、消融成功后LRA起搏心内电图 HIS和CSO明显延迟，CSO最晚激动，说明由LRA向CSO方向传导完全阻滞，图C与图D说明消融后峡部完全性双向传导阻滞。,心房扑动消融时应用Halo电极的意义在于判断心房激动顺序，尤其在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并非心房扑动消融所必须！,心房扑动的射频消融实践(3),A,男，32岁，持续性心房扑动5年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放电至660s时心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟向未完阻滞，3个月后心房扑动复发。,A、典型心房扑动体表12导联心电图 心房扑动周长200ms，、aVF负向锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。,心房扑动的射频消融实践(3),B,B、单向阻滞不等于双向阻滞 应用20极Halo电极记录，TA1-2位于低右房、TA9-10位于高右房、TA19-20位于房间隔中下部，自三尖瓣环6点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右房（三尖瓣环7：00心房侧）以400ms周长刺激时峡部逆向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向激动心房，冠状静脉窦口（CSp）激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以400ms周长起搏，低右房记录的心房激动（TA1-2）稍早于相对高位右房（TA5-6），是因峡部顺钟向传导未完全阻滞所致，未达到双向完全阻滞。纸速200mm/s,心房扑动的射频消融实践(3),心房扑动消融应实现狭部传导的双向阻滞，以降低复发率。,心房扑动的射频消融实践(4),A,A、心房扑动导致房颤 Halo电极自右房间隔部（H19-20）、高右房、低位右心房（H1-2）的双极心内记录。左侧2个心房激动为顺向性大折返环性心房扑动，第3个心房提前激动后发作房颤。纸速100mm/s,心房扑动的射频消融实践(4),B,B、逆钟向大折返性心房扑动12导联心电图 II、III、aVF导联负向锯齿波，V1导联扑动波正向，2：1房室传导。纸速25mm/s,心房扑动的射频消融实践(4),C,C、逆钟向大折返性心房扑动心内记录 Halo电极自右房间隔部（H19-20）、高右房、低位右心房（H1-2）的双极心内记录。为图B体表心电图所示心房扑动的心内记录，为逆钟向大折返环折返。纸速100mm/s,心房扑动的射频消融实践(4),D,D、狭部逆钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后峡部逆向传导阻滞，表现为低位右心房起搏（500ms）时冠状静脉窦口（CS）心房激动最晚。纸速100mm/s,心房扑动的射频消融实践(4),E,E、狭部顺钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后峡部顺向传导阻滞，表现为冠状静脉窦近端起搏（500ms）时低位右心房激动（H1-2）最晚。纸速100mm/s,心房扑动的射频消融实践(4),多数心房扑动合并房颤患者属两种各自不同的发生