1,功能性子宫出血的诊治,北京协和医院 妇产科,2,功血是什么？,非器质性原因，而是由于神经内分泌调节紊乱引起的异常子宫出血,3,功血是月经过多的主要原因,4,功血,对许多女性的生活产生巨大影响. 妇科常见病 占妇科门诊病人的10%以上 因为此症状就诊的人数逐年上升.,我们要重视！,5,症状,月经失去正常规律 出血量过多 出血时间延长 不规则阴道流血,任何一种情况,6,月经量多的标准,月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（ MBL）超过 80ml 月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多 三分之二的患者存在缺铁性贫血,7,排除这些情况,子宫肌瘤 子宫腺肌病 创伤、血管畸形 炎症 医源性 （药物、IUD） 内膜息肉 妊娠相关,癌前病变或已发生癌变 宫颈病变 全身疾病：（血液病、内分泌疾病、免疫病）,8,正常人的月经如何止血？,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控 子宫内膜局部因素 全身止血功能,9,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,垂体,促性腺激素,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,FSH,LH,GnRH,10,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴调节失控,GnRH 分泌异常（失去脉冲） - 精神因素、内外环境变化 其它内分泌异常引起的不适当的反馈调节 - 雄激素过多：多囊卵巢,无周期,11,正常人的月经如何止血？,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控 子宫内膜局部因素 全身止血功能,12,子宫内膜局部因素,酸性粘蛋白多糖 对子宫内膜有聚合作用 雌激素促其生成 孕激素抑制其聚合作用，使子宫内膜脱落完全 子宫内膜内皮素 促使子宫内膜基底层小动脉收缩，从而有助于出血停止 其它 血管活性肽 血小板激活因子和前列腺素 子宫内膜肾素血管紧张素系统,雌激素,孕激素,13,正常人的月经如何止血？,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控 子宫内膜局部因素 全身止血功能,14,全身止血功能,止血,凝血-纤溶系统,血小板粘附和聚集功能,血管收缩功能,红斑狼疮,肝硬化,血小板减少症,15,凝血酶原,凝血酶,凝血活酶 (组织因子),纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物 (F.D.P.),t-纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,凝血系统,纤溶系统,凝血-纤溶系统,16,功血的分类,有排卵功血（10-20%） 无排卵功血（80-90%）,多数是无排卵功血！,17,功血的分类,青春期功血最多见！,18,有排卵型功血（有周期）,黄体功能不全 子宫内膜脱落不全：经期延长 排卵期出血： 经间出血，量少,19,特点,多发生于育龄期妇女 出血量不多 周期紊乱不严重 BBT双相,20,黄体功能不足,BBT双相但上升时间短 月经周期短、月经频发、经前点滴出血,21,子宫内膜脱落不全,BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长,22,排卵期出血,BBT双相 经间（排卵期）出血，量少,23,无排卵型功血,(无周期，无规律） 青春期功血 围绝经期功血（更年期功血）,24,无排卵型功血,青春期：下丘脑垂体功能未成熟，周期调节和负反馈不稳定。无排卵 更年期：卵巢功能衰退对促性腺激素反应低下。无排卵,25,无排卵功血的出血机理,雌激素,孕激素,子宫内膜,26,无排卵性 功血,孕激素缺乏 的疾病!,27,孕激素缺乏的生理基础 是排卵障碍,28,无排卵功血的治疗,止血 止血后治疗,29,止血的方法,内分泌止血 手术止血：刮宫、子宫或内膜切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血,30,止血的方法,内分泌止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法,31,孕激素内膜脱落法原理,用孕激素使增殖期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后使子宫内膜按预定时期脱落 (药物性刮宫)。,孕激素,子宫内膜,32,孕激素内膜脱落法适应证,贫血不严重的病例,33,孕激素内膜脱落法常用方案,黄体酮针剂 20 mg /日 X 3-5天，可加丙酸睾丸酮肌肉注射 50-100 mg /日 安宫黄体酮 8mg /日 X 7-10天 炔诺酮(妇康片) 5mg /日 X 7-10天 甲地孕酮(妇宁片) 8 mg /日X 7-10天 其他：安琪坦、达芙通,34,孕激素内膜脱落法,告诉患者： 若撤血多：一般止血,孕激素不是止血药！ 撤药后出血！,35,止血的方法,内分泌止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法,36,雌激素内膜生长法原理,用雌激素促进子宫内膜的修复，复盖创面而止血。,雌激素,子宫内膜,37,雌激素内膜生长法适应症,贫血严重的青春期功血,38,雌激素内膜生长法常用方案,苯甲酸雌二醇 2-4mg/4-8h 肌注,至血止 倍美力2.5-5.0mg/q6-8h 口服，至血止 补佳乐4-6mg/q6-8h口服，至血止,39,雌激素内膜生长法,血止后逐渐减量，维持至血色素回升达正常 孕激素撤退，方法同上,40,雌激素内膜生长法减量,孕激素,3天,3天,3天,3天,。,每次减前一次的三分之一,雌激素维持量,血止三天减量,贫血纠正后孕激素撤退,41,止血的方法,内分泌止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法,42,内膜萎缩法原理,药物抑制垂体FSH、LH, 进而抑制内源雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩,子宫内膜,雌激素,43,内膜萎缩法-适应证,重度贫血的各种无排卵功血,44,内膜萎缩法方案,大剂量的合成孕激素 避孕药,45,内膜萎缩法方案,大剂量的合成孕激素，连续用21天，如: 左旋18甲 2 mg /日x 21天，若有突破出血可配伍小剂量雌激素。,46,内膜萎缩法方案,口服避孕药 每日2-3片，血止一周后减量至每日1片 维持21天后待血色素回升接近正常，停药撤血,47,内膜萎缩法 用于青春期功血,目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的 适应症：一般用于血液病合并功血患者 权宜之计，目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本,48,止血的方法,内分泌止血 手术止血：刮宫、子宫或内膜切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血,49,刮 宫,止血，明确诊断 除外器质性病变 不宜反复进行 青春期功血未婚者不宜,50,刮 宫无排卵功血的子宫内膜,增生期 单纯型增生 复合型增生 不典型增生 萎缩性,51,刮 宫子宫内膜的病理,正常子宫内膜： 增殖期 分泌期、月经期 异常子宫内膜： 单纯增生（单纯增生及部分囊性增生过长） 复合增生（部分囊性增生过长及腺瘤型增生过长） 不典型增生：轻度、中度、重度,52,刮 宫异常子宫内膜病理的治疗,单纯增生促排卵治疗或孕激素定期撤退（安宫黄体酮4mgQd10天，每月一次） 复合增生中等剂量孕激素治疗（安宫黄体酮10mgTid），3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除 不典型增生大剂量孕激素（安宫黄体酮50-100毫克/日）,3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善；无生育要求者可行子宫切除,53,手术止血,子宫切除 死亡率： 6 / 10,000。 内膜切除 死亡率：2-3/10,000 约 20%的病例最终需要子宫切除,54,止血的方法,内分泌止血： 手术止血：刮宫、子宫或内膜切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血,55,其它止血药物,氨甲环酸 蛇毒凝血酶（立止血） 中药：云南白药等,56,支持疗法,输血 输液 补血药 抗感染,血色素回升,57,功能性出血的治疗,止血 止血后治疗 调整周期 减少出血,58,调整周期,周期性孕激素撤退 口服避孕药 诱导排卵,59,周期孕激素撤退,孕激素,月经,14,周期,60,诱导排卵（舒经酚）,舒经酚,月经,5,周期,61,减少出血,药物： 大剂量的合成孕激素 避孕药 GnRH-a 其它（棉酚、米非司酮） 止血药,62,减少出血,药物 左旋18甲宫内环 宫腔镜下内膜切除,63,减少出血,左旋18甲宫内环（曼月乐） 长效：5年 适应证： 生育期 围绝经期 绝经后HRT，作为孕激素,64,减少出血,左旋18甲宫内环（曼月乐） 有效：出血减少、闭经、避孕 问题：脱落、腹痛、点滴出血,65,减少出血宫腔镜下内膜切除,宫腔镜下内膜切除 电切、热球、微波、冷冻 闭经(年龄大者闭经多） 根除？复发？,约 20%的病例最终仍需要子宫切除,66,药物还是手术？,从长远来讲子宫切除手术可能有一些好处，但手术后恢复时间较长，而且患者将丧失生育能力 药物治疗可以减少月经的失血量，但有副反应，对生活质量可能有不良影响,67,总 结,无排卵型功能性 子宫出血的处理,68,功能性子宫出血处理的关键,除外器质性 止血方法的选择 出血情况、血色素 青春期、过渡期、生育期 止血后的方案-患者的需要： 调整周期 减少出血 要求生育,69,止血,孕激素撤退 内膜萎缩法 雌激素内膜 生长法 其它,孕激素撤退 内膜萎缩法 刮宫 其它,孕激素撤退 内膜萎缩法 刮宫 其它,青春期,生育期,过渡期,70,止血后治疗,周期性孕激素撤退 口服避孕药 诱导排卵（生育）,药物 - 大剂量孕激素 - 口服避孕药 - 棉酚、米非司酮 左旋18甲宫内环 手术,调整周期（或生育）,减少出血,71,功血-孕激素缺乏的疾病,孕激素撤退 内膜萎缩法 雌激素内膜生长法 刮宫 其它,调整周期 - 周期性孕激素撤退 - 口服避孕药 诱导排卵 减少出血 - 药物：孕激素、避孕药 - 孕激素IUD，手术,止血,止血后治疗,72,谢谢大家,