浅谈PCI手术中 导丝的选择,导管室：刘宏生,一些常用导丝,ASAHI 系列,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,指引导丝（guiding wire),指引导丝是经皮冠状动脉介入治疗的关键步骤之一，是PCI器械的选择核心。,指引导丝的选择主要依据是术者对各种导丝特性功能的充分了解和对病变的认识，使之通过冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管远端，为球囊导管或支架送达狭窄病变处加压扩张提供“轨道”，以保证冠脉介入治疗的成功。,指引导丝（guiding wire),提纲： 1、指引导丝的物理解剖结构 2、几种常用导丝的特点 3、指引导丝在手术中的选择,指引导丝（guiding wire),指引导丝的性能 ： 1、支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力 2、柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力 3、跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力 4、扭控性：从导丝近端到导丝尖端传递扭控的能力 5、触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体 及对物体 性状的反馈 6、可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位,指引导丝（guiding wire),www.themegallery.com,Company Logo,指引导丝的类型,www.themegallery.com,Company Logo,导丝的基本结构,www.themegallery.com,Company Logo,导丝的基本结构,表面涂层,轴心钢丝,尖端,轴心钢丝,作为整个导丝的基础，轴心钢丝的材质、粗细和远端变细方式决定了导丝的扭控性、推送性及支持力等主要性能。,核芯直径 核芯直径变化影响导丝支撑力和柔韧性,.,支撑力强，柔韧性欠佳,支撑力较弱，柔韧性好,.,核芯直径,提供较强支撑力，适合输送器械及拉直迂曲血管 扭曲传递更好,核芯直径较粗,核芯直径较细,柔韧性好 跟踪性好,核芯锥体,CORE TAPERS,核芯锥体较长,CORE TAPERS,较长的核芯锥体增加导丝可控性和减少导丝下垂,流线型核芯锥体,pilot,核芯锥体,.,流线型核芯锥体,支撑力改进 锥体设计使跟踪性最优化,较长的核芯锥体,较短的核芯锥体,增强导丝跟踪性 不易产生导丝下垂 多用于针对迂曲血管设计的导丝,导丝有稳定的支撑力 易发生下垂 常见于较强支撑力的导丝设计,支撑力改进 锥体设计使跟踪性最优化,导丝有稳定的支撑力 易发生下垂 常见于较强支撑力的导丝设计,表面涂层,降低导丝与血管壁之间的摩擦力,改善器械间（球囊/导丝、支架/导丝等）的相互作用,导丝在血管中的跟踪性提高，增加通过能力,.,涂层,吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面 减小导丝的通过阻力 降低了导丝造成血管损伤的可能性,亲水涂层,ATW导丝,Balance Middleweight (BMW),.,主要特点和优点 ELASTINITE ,一种有弹性的镍钛合金，避免导丝扭结，耐久性好 头端柔软，通过病变时损伤小 亲水涂层更光滑,柔软螺旋尖端 (soft floppy tip),聚合物护套,标记物,Balance Middleweight (BMW),.,BMW 导丝,头端为柔软螺旋尖端设计 头端不透光段为3cm,Hi-Torque PILOT产品特点,.,Core-to-tip头端设计,提供适当头端硬度 提供很好的触觉反馈 焊接点处2 mm黄金涂层作为 单个标记物,15 mm,30 mm,2 mm,Hi-Torque PILOT产品特点,.,1,2,3,改良的RESPONSEASETM 流线型核芯锥体,将扭转力最大程度 传送到头端，轻松通过迂曲病变,改良的核芯 在处理慢性闭塞病变和输送冠脉支架时 提供更强支撑力,更易到达远端病变 操控性好,PILOT系列导丝的性能,.,Pilot导丝系列,Miracle系列导丝的特性,.,.,目前市场上可用的指引导丝数目繁多，而且设计各异、结构复杂。对于复杂病变，指引导丝的选择至关重要，就指引导丝而言，一是导丝的选择，二是导丝的操控。 后者主要分成三步：导丝尖端的塑型，导丝的旋转和推送;由这三步组合出所有导丝操控的变化；其中导丝操控的技术和手感需要临床经验的积累。而指引导丝的选择主要依据对各种导丝性能特性功能的充分了解和对病变的认识。多说一句，有经验的医生都有自己偏爱的导丝，其中大多的病变都可以通过通用导丝圆满完成。,指引导丝（guiding wire),导丝选择,普通病变； 迂曲血管病变； 需超强支撑力的病变； 高度狭窄病变,1. 普通病变,定义 90的病例属于普通病变 几乎随处可见 导丝性能的要求 对支架和球囊的良好支撑 柔软的头端 操控性好 良好的顺滑性,2.迂曲血管病变,定义 远端病变，近端血管迂曲 靶血管严重扭曲，呈波纹状 导丝性能要求 良好的血管跟踪性 柔软的头端 最佳的顺滑性,3.需超强支撑的病变,定义 传送僵硬、体积大的装置，如Flexi cut系统（定向动脉粥样斑块旋切术）、切割球囊等 在迂曲病变中输送支架增加支撑、拉直血管 病变近端成角大拉直血管 导丝性能要求 更好的支撑力 柔软的头端,4.高度狭窄病变,定义 高度狭窄病变（HSL） 通过病变后可能需要进行导丝交换 导丝性能要求 操控性强，通过病变能力好 多种头端硬度可供选择,1. 普通病变,普通病变为临床最多见的动脉病变,占全部病变的90%。针对这一类型病变应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。 符合这一要求的导丝首推Abbott Vascular公司的BMW、Whisper、Pilot 50导丝;Cordis公司的ATW导丝; Terumo公司的Runthrough NS导丝以及ASAHI公司的Rinato、Miracle 3,4.5等导丝,2. 扭曲、成角病变,该病变指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。 可以选择Abbott Vascular公司的Whisper MS、Pilot 50、导丝;Cordis公司的ATW导丝;Boston公司的PT2系列导丝;Terumo公司的Runthrough NS导丝和ASAHI公司的Rinato导丝。,3. 冠状动脉分叉病变,对于冠状动脉分叉病变,特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时,往往需要对边支血管送入导丝进行保护。支架置入治疗后,需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝,以求顺利穿过支架网孔到达边支。 这时可以选择超滑的软导丝如:Whisper导丝,减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力。同时还可以选择非聚合物涂层的导丝如:Runthrough NS、Rinato、ATW等导丝,4.重度狭窄和急性闭塞病变,尽量不主张使用聚合物涂层的超滑导丝,因为超滑导丝的尖端触觉反馈性能差,导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。所以,对于急性心肌梗死导致的闭塞病变,特别是血栓闭塞性病变,建议使用缠绕型导丝,增加尖端的触觉反馈能力,减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病变,需要操纵性强,通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝 目前临床常用的符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司Pilot系列导丝包括Pilot 50、150及200 ，ASAHI公司的Miracle系列导丝(3g、4.5 g、6 g、12 g), 适用于中度扭曲病变和较硬的CTO病变。,5、慢性闭塞病变（CTO）,慢性闭塞病变 （阻力大，有纤维帽，钙化，无/少量前向血流持续3个月）通过闭塞病变的同时，尽量减少血管损伤的可能 要求导丝1头端操控性，包括在闭塞病变中走行时，不同的头端硬度，可与微导管或OTW球囊共用。 符合这类要求的导丝包括Pilot系列缠绕型导丝Pilot 50、150、200及Miracle系列导丝(4。5 g、6 g、12 g)。针对闭塞病变的不同特点，一些公司设计出专门用于CTO病变的导丝，以Abbott Vascular公司的CROSS IT系列和ASAHI公司的Conquest/pro系列导丝为代表，此类导丝通过性好、可控性好，再次寻找真腔的能力较强。,并发症,1导丝进入内膜下 2动脉穿孔 3斑块栓塞 4血管急性闭塞 5导丝头端被夹住 6导丝断裂,小结,在PCI术中，依据冠脉病变特点和指引导丝综合性能的选择和操控是PCI成功的关键.,小结,PCI技术是近些年来发展迅速的新兴学科,它的出现是冠心病治疗领域的一大飞跃,同时也是对心内科医生介入治疗技术和对介入治疗器材,特别是指引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种指引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构特性的精确掌握是保障PIC成功的关键。 随着科技水平和指引导丝生产技术的发展，导丝的综合性能在不断地改进，但是目前市场上尚没有一种“万能”导丝能够满足各种病变的处理。因此，术者必须根据导丝的特点结合冠脉病变的情况做出最佳的选择。,谢谢大家,