张安仁 教授/博导,成都军区康复医学研究所 成都军区总医院康复医学科,肩部撞击综合征的物理治疗,目 录,肩部撞击综合征 -概述 -肩部解剖结构 -病因及分类 -病理情况相关因素 -肩部特殊试验 -康复评定 肩部撞击综合征 -病理分期和治疗原则 -病案分析,肩部撞击综合征 概 述,肩部撞击综合征： 是指当肩关节前屈、外展时，肩峰下滑囊、肩袖等组织受到肩峰和肱骨大结节等结构的挤压导致肩峰下滑囊炎症、肩袖肌腱组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍的一类肩关节疾病。 流行病学： 是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉病人的44%-65%。,Michener LA,2003,Neer CS,1972,1983,4,肩部撞击综合征 肩部解剖结构,肩包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节以 及肌肉、韧带结构-活动范围最大、最灵活 缺乏稳定性,5,肩部撞击综合征 病因及分类,病因 冈上肌和肱二头肌长头肌腱在喙肩弓下机械撞击所致。 分类 原发性撞击综合征 -发生在肱骨上间隙或喙肱间隙内各种组织的一系列损害 继发性撞击综合征 -首先出现肩部原发不稳定,Neer CS,1972,1983,2018/11/11,6,肩部撞击综合征 肱骨上间隙,又称肩峰下间隙/冈上肌出口（前窄后宽） 组成：肱骨头上表面+肩峰下表面+肩锁关节+喙肱韧带 内含：肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌）、肱二头肌长头肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊 可在X片上测量-正常值为9-10mm，低于6mm 可能存在肩袖疾病,Peterson CJ,1984; Weiner DS,1970,2018/11/11,7,肩部撞击综合征 喙肱间隙,位置：位于喙突与肱骨小结节之间（Patte提出） 内含：肩胛下肌滑囊、肩胛下肌肌腱、喙突下滑囊 可在X片上测量-手臂内旋于休息位时，测得喙突尖端与肱骨小结节最突处之间距离的正常值为8.7mm，撞击综合征患者中，该值为6.8mm,Patte D,1990.,Gerber C,1985.,喙肱间隙,8,肩部撞击综合征 病理情况相关因素,内在因素,外在因素,滑囊表面病损,直接影响肩峰下间隙,肩胛肌肉失衡,肩袖肌肉失衡,前后关节盂撞击,诱发因素,血管性变,退行性变,解剖结构异常,9,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,肱骨前屈伴肱骨头内旋时，可致肱骨上组织刚好进入肩峰前下三分之一下方，因此，肩峰前下三分之一是撞击过程中肩袖机械磨损的病因。 当手臂前屈时，冈上肌和肱二头肌长头肌腱将反复受压（称之为手臂上抬的功能弧）,Neer CS，1972.,10,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,1.肩胛肌肉失衡 肩胛骨的功能：为肱骨旋转提供一个稳定支撑面，保证肱骨头在正常的运动路径或沿关节盂旋转。,11,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,1.肩胛肌肉失衡 肩胛骨的力学分析 -力偶两个大小相等、方向相反的力，可致身体旋转）： -力偶上部：斜方肌上部纤维、肩胛提肌和前锯肌上部纤维构成； -力偶下部：斜方肌下部纤维和前锯肌下部纤维构成 因此，在正常手臂上抬过程中，上述肌肉同时收缩，使肩胛骨沿后胸壁平滑、有节奏的旋转和前伸（外展）,12,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,1.肩胛肌肉失衡 原因分析 前锯肌和斜方肌无力 限制肩胛骨向上（外）旋转 引起肱骨支持面不稳 肩峰上抬不足，肩峰下间隙狭窄，限制肱骨大结节活动 肩胛骨回缩肌（内收肌、斜方肌中份和菱形肌）无力 肩峰前伸 肩峰下间隙狭窄 因此，针对撞击综合征治疗策略是 -恢复肩胛旁肌肉的正常控制，维持肩关节整体功能平衡,13,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,1.肩胛肌肉失衡 原因分析 肩胛运动学研究提示，肩撞击患者的临床表现与肩胛骨位置和运动改变相关-这种改变即：肩胛骨外旋丧失（肩胛骨过度下旋）和肩胛骨后倾减小（肩胛过度前倾） 综上，肩胛骨位置及活动改变是与肩部疼痛相关的主要病损，尤其是撞击综合征-因此，针对撞击综合征治疗，需要强调肩胛肌肉训练的重要性。,Ludewig PM,2000.,McClure PW,2004./ Endo K,2004.,14,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,2.肩袖肌肉失衡 肩袖的功能：为主动上抬时，产生向下及水平方向的力，抵抗三角肌向上的剪切力-使肱骨头中心维持在关节盂内一个很小的运动弧内(3mm内) 肩袖的力学分析(力偶)：肩袖肌群与三角肌合力收缩产生盂肱关节力偶 肩袖肌肉失衡分析-肩袖力偶丧失 肱骨头向上移位-大结节、肩袖与肩峰底面及喙肩韧带向撞击 频繁撞击引起反应性和退行性改变(骨刺) 肩袖疾病的炎症级联反应。,15,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,3.前后关节盂撞击 后上盂唇撞击 原因：肩胛下肌状态不良、疲劳，抵抗成角能力降低，致使肱骨头相对于关节盂成角过度-可引起关节囊不均匀拉伸，过度拉伸 半脱位、关节囊破坏。 前上盂撞击 原因：冈上肌和小圆肌状态不良、疲劳，导致肱骨过度内旋，导致肩胛下肌肌腱深面和喙肱韧带等软组织在关节盂前上缘撞击。,2018/11/11,16,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-外在因素,4.诱发因素 损伤的诱发因素为任何涉及手臂重复运动的活动 原因：常见于过头或高过肩关节的活动，如棒球投手等。,17,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-内在因素,1.血管性变 冈上肌腱有一个易发断裂关键区(肌腱止点内侧约1cm处) 原因：骨和冈上肌的腱血管在此吻合，造成这个位置相对缺血，增龄 会进一步加重。 -血管因素是撞击及肩袖疾病的一种发病易患因素。 2.退行性变 肩袖肌群肌腱自然退变和肌腱变性与年龄息息相关 -包含：肌腱纤维序列中的组织学变化，肌腱附着点的纤维破坏以 及沿着附着点的微囊肿和骨质减少。,18,肩部撞击综合征 病理情况相关因素-内在因素,3.解剖结构异常 Morrison和Bigliani提出三种类型的肩峰：型(平坦)，型(弯曲)，型(钩状)； 型和型：多由于肩胛旁或肩袖肌肉失衡，引起肱骨头在肩峰下过度向上剪切所致（反复撞击所致的肩峰底面形态重塑）,19,肩部撞击综合征 肩部特殊试验,-不稳定试验 凹陷征：图1 加载移位试验：图2 恐惧试验和复位试验：图3,图1,图2,图3,20,肩部撞击综合征 肩部特殊试验,-盂唇试验 OBrien主动压迫试验：图4 肱二头肌负荷试验和肱二头肌负荷试验：图5 新式疼痛激发试验：图6 速度试验：图7 动态速度试验：图8 Crank试验：图9,图6,图4,图5,图7,图8,图9,21,肩部撞击综合征 肩部特殊试验,-肩锁关节测试 肩锁关节剪切试验：图10 -撞击试验 Neer撞击试验：图11 Hawkins-Kennedy撞击试验：图12 Yocum 试验：图13,图10,图11,图12,图13,2018/11/11,22,身体结构和功能水平的评定 -关节活动度评定 -肌力评定 -疼痛评定 -肩关节功能评定法 2. 活动水平的评定 -日常生活活动能力 -功能独立性评定 3. 参与能力的评定 -社会生活能力 -就业能力评定 -生存质量评定,肩部撞击综合征 康复评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肩关节活动度的评定-健患侧对照测量,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肩关节活动度的评定-健患侧对照测量,肩关节屈曲、伸展ROM测量： 坐或立位，臂置于体侧，肘伸直，轴心肩峰，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行。 正常值：屈曲 0180 伸展 050,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肩关节活动度的评定-健患侧对照测量,肩关节内收、外展ROM测量： 坐或立位，臂置于体侧，肘伸直，轴心肩峰，固定臂与与身体中线平行 ，移动臂与肱骨纵轴平行。 正常值：内收 075 外展 0180,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肩关节活动度的评定-健患侧对照测量,肩关节内旋、外旋 ROM测量： 仰卧，肩外展90，肘屈90，轴心鹰嘴，固定臂与腋中线平行，移动臂与前臂纵轴平行。 正常值：内旋 090 外旋 090,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 徒手肌力评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肌力评定 - 表面肌电评定,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,疼痛评定 - 视觉模拟评分（VAS）、口述评分（VRS）、简式Mcgill疼痛评定（MPG）,简式Mcgill疼痛评定,视觉模拟评分,口述评分,肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定,肩关节功能评定量表 - 视据患者疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)以及关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定，总分(T)为100分。,肩部撞击综合征 活动水平的评定,1. 日常生活活动能力评定 - 改良Barthel指数(BMI): 肩周炎 关节活动受限 日常生活活动 能力受限 (如梳头、穿衣、如厕等) - 功能独立性评定(FIM) 运动功能(自理能力-梳洗、穿衣裤、如厕等、括约肌控制、 转移、行走)、认知功能(交流、社会认知) 2. 肩关节疾患治疗成绩判定标准(JOA) 疼痛(30分)、功能(20分=综合功能(10分)+日常生活动作(10分)-梳头、系带子、手摸嘴等)、指标（30分，上举、外旋、内旋）、X线评价(5分)、关节稳定性(15分),肩部撞击综合征 参与能力的评定,1. 社会活动能力 -社会功能活动问卷(FAQ) -社会生活能力概况评定量表 -社会生活能力近况评定量表 2. 就业能力评定 -微塔法 -Valpar评定系统 3. 生存质量评定 -世界卫生组织生存质量测定简表(WHO/QOL-26) -健康状况调查简表(SF-36),肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则,撞击的第阶段(急性期) 肩袖和肱骨上组织的水肿和出血炎症（多25岁，多有肩关节过度使用的诱因） 表现为肩前和外侧疼痛（深部钝痛），主被动活动度正常，有疼痛弧(肢体上抬60-90间及120时出现疼痛),肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则,撞击的第阶段(急性期) 治疗原则： 急性期-减轻和消除炎症，增加近端（肩胛旁）肌肉控制，防止废用性肌萎缩或无力 方案-软组织手法治疗及拉伸+徒手抗组训练+口服非甾体抗炎药+冰敷/干扰电/低强度超声等； 疼痛、炎症减轻后-动态强化治疗（重点：重建肩胛胸壁关节和盂肱关节处的力偶机制） 方案-低重量、高重复模式进行锻炼（增强肩袖肌肉和肩胛旁肌肉的局部肌肉耐力）,41,肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则,撞击的第阶段 盂肱关节囊、肩峰下滑囊及涉及肌腱的肌腱炎的纤维化（多见于20-40岁间患者，） 表现：与第阶段类似，但主被动活动度降低（关节囊纤维化所致） 治疗原则： 与第阶段相似，不同之处是：