1,输血不良反应 发生机理及处理,四川大学华西医院 输血科 秦莉,2,输血不良反应,输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血相关的不良反应。 由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才考虑输血。 输血前应该告知患者输血的原因、输血的风险、是否有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。,3,输血反应常见症状,发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1 OC，但应注意排除其他原因引起的发热。发热的可能原因：FNHTR；细菌污染；溶血反应；TRALI。 寒战，伴或不伴发热。 输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。 血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。,4,输血反应常见症状,呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。 皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）。 恶心，伴或不伴呕吐。 尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现。 出血或消耗性凝血功能障碍。,5,输血不良反应分类,6,7,8,输血反应的预防,溶血反应: 减少人员失误和检测差错, 仔细询问病史 细菌污染反应: 防止血液制品被细菌污染 发热反应: 去白细胞和提前给解热药 严重过敏反应: 病史、选择相同血液（IgA缺乏供者）、彻底洗涤,9,输血反应的预防,一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）：对高危病人提供经辐照的细胞制品 输血相关免疫抑制：去除白细胞,10,输血传播疾病,病毒性疾病 乙肝(1/220,000)、丙肝(1/1,800,000)、甲肝、HIV(1/2,300,000)、巨细胞病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型、II型（HTLV-I/II）及其他病毒。 寄生虫：疟疾、巴贝虫病、恰加斯病、莱姆病 其他 克雅氏病（CJD及nvCJD） 西尼罗热病毒（West Nile virus）,11,窗口期,从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间。 乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天 丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天 HIV窗口期（anti-HIV）：22天 提高检测敏感性（如核酸检测技术），可缩短窗口期,12,Serological Window Phase (M. Busch, 2000),13,预防输血传播疾病的措施,避免输血 从低危人群采血 对所有采集的血液进行检测，不断提高检测敏感性 血液病原体灭活,14,15,非感染性 输血不良反应,16,目前的输血已经相当安全 但许多患者仍担心输血是否会感染肝炎、艾滋病等 为了输血安全，采用各种措施 亲友指定献血 自体输血 然而，从统计概率来讲，输血最大的风险来自其他方面 细菌污染 非感染性输血不良反应,17,（一）急性溶血反应,输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。 ABO血型不合所致急性溶血反应,多系人为差错造成。据报道,输血错误的发生率为1/12000单位，其中ABO不相合约1/33000 。,18,急性溶血反应的临床表现,患者多于输血后数分钟至数小时出现烦躁，发热，有时伴畏寒，胸、背、侧腹部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功衰、休克、DIC。 严重疾病患者，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现不典型，如可能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。,19,血管内溶血的临床表现,临床表现 发生率(） 发热及/或寒战 82 恶心或呕吐 12 疼痛 19 低血压和/或心动过速 12 肾功衰 33 DIC 8,20,急性溶血反应发生机理,急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活（释放出的C3a及C5a具有过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。 急性溶血时发生肾功衰的机理还不完全清楚，但主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致。过去认为游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰，这种看法现在已被否定。,21,急性溶血反应的处理 及时抢救能挽救大多数患者,立即停止输血 抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查 补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，维持1824h 速尿 小剂量多巴胺（35微克/kg/分钟） 处理并发症及对症治疗 多数病人不需要换血,22,23,急性溶血反应实验室诊断举例： B型患者，误输A型血，混合凝集,24,输血前血型,25,患者红细胞DAT、放散液检测、抗筛,DAT,抗体筛选,放散液与A,B,O细胞反应,26,27,（二）迟发性溶血反应,一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死者，发生率是急性溶血反应的510倍 一般发生于输血后210天 表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰。 血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗球蛋白试验（DAT）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，DAT可转为阴性。,28,29,迟发性溶血反应发生机理,机体第一次接触异体红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后至少48周 再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回忆反应，几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解 迟发性溶血反应的抗体多为Jka、Rh（如E、c、D）抗体，也见于抗K及抗Fya 此外，ABO血型不同的器官移植受者可能发生,回忆性抗体反应,30,迟发性溶血反应的处理,重在预防 有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查 交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查、鉴定 详细了解病史，已有迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血 建立病人资料登记，已产生过红细胞抗体的患者，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的血液,31,Rh阴性伴抗-D,32,RhEc阴性伴抗-E,33,关于同种抗体和迟发性溶血反应,迟发性溶血反应多由ABO以外抗体产生，其中Rh系统抗体较多见，应注意的是，Rh系统的抗原有四十多个，可能产生的抗体也多种多样，常见的Rh系统抗原有C,c,D,E,e，Rh+只是D阳性，Rh+者完全可能产生针对其它抗原如C,c,E,e的抗体，因此Rh阳性者产生Rh系统抗体并不奇怪。 除Rh系统外，其他血型系统也可能产生同种抗体，引起迟发性溶血反应。 交叉配血不相合一般不是ABO系统的抗体所致，而是其它系统的抗体，此时输O型洗涤红细胞不能解决任何问题，切不可盲目输注不相合的红细胞，更不能乱用O型红细胞。,34,（三）发热性非溶血性输血反应,发生率为0.5-6%(RBC)，多见于反复输血的病人，常发生于输血开始后15分钟到1小时内，体温可达3841 0C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐，有些病人因输血前用了解热药而不出现发热，510%的病人输血后12h才出现症状。 发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应很严重甚至危及生命。有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有15%再次出现发热反应。,35,发生机理及处理,病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫抗体，即HLA抗体 输入的贮存血中有细胞因子，特别是血小板 鉴别诊断：溶血反应，细菌污染 预防：输少白红细胞（WBC5X106/单位）可防止发热反应 输前用解热药或皮质激素,36,诊断FNHTR，必须排除其他反应，特别是溶血反应、细菌污染反应,37,（四）过敏反应,供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞、嗜碱细胞上IgE抗体反应所致。表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、红癍，血管神经性水肿，重者出现支气管痉挛，喉头水肿，呼吸困难、紫疳、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻症状。轻微过敏反应发生率为13%，严重反应发生率为1：20,00047,000单位血制品，占输血相关死亡的3.1%。 严重过敏反应可能是抗IgA抗体所致,38,（五）输血相关性急性肺损伤,TRALI发生率约为1：5000，临床表现类似ARDS，表现为为突然呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症，可伴发热、轻到中度低血压、发绀、X光片发现肺水肿征象，多发生于输入含血浆的血液成分后1-2h，如处理及时，症状于48-96h缓解且不留后遗症。 发生机理是供者血中HLA抗体、中性细胞特异性抗体引起受者肺血管中粒细胞聚集，激活补体，导致肺毛细血管损伤，肺水肿。也有作者认为TRALI并非HLA或白细胞抗体所致，而是一种血制品贮存过程中产生的脂质激活中性粒细胞氧化酶。,39,40,TRALI鉴别诊断,排除其他原因所致呼吸困难和肺水肿，包括严重过敏反应、循环负荷过重、细菌污染反应等。 严重过敏反应的呼吸困难及紫绀与支气管痉挛及喉头水肿有关，而TRALI以肺水肿为主要表现；严重过敏反应常伴皮肤红斑、荨麻疹、严重低血压，常发生于输血开始后数秒到数分钟内，患者一般不发热。 循环负荷过重以呼吸困难、紫绀、心动过速为主要表现，常伴血压增高，输注任何血液制品时都可能发生，一般发生于输血后数小时内。 细菌污染反应以发热、血压下降、循环衰竭为主要表现，而呼吸困难并不常见。 供者血清和受者淋巴细胞交叉配型可以为诊断TRALI提供重要依据。,41,（六）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）,输入的供者免疫活性T林巴细胞将受者不同的HLA抗原认作异体，对受者（宿主）组织细胞进行攻击 临床表现：发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞减少，常出现于输血后810天，病人于输血后34周死亡，死亡率90% 预防：g射线辐照,42,43,TA-GVHD发生条件,（1）供者与宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性细胞，（3）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞。如供者HLA恰为受者HLA单体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则TA-GVHD可能发生于免疫正常的宿主，因为宿主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主认作异体，对其进行破坏。,44,（七）免疫抑制作用,输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞数和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟发超敏反应受抑，外周血ThTs比率下降，且输血量与ThTs下降值呈显著正相关，Ts细胞功能增强，自然杀伤细胞活性降低 。 有关输血免疫抑制作用的临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究。输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用。,45,（八）大量输血的并发症,大量输血的定义：24小时内输血量达到病人自身血容量，或3小时内输血超过病人血容量50%。 输血量超过2倍血容量时，容易发生大量输血相关并发症，包括代谢、体温调节、凝血功能障碍等。合并其它疾病如肝脏、肺、肾脏疾病的患者，对大量输血耐受性差。此外，失血患者发生低血容量性休克的严重程度和持续时间也会对大量输血并发症有影响。,46,枸橼酸盐中毒（citrate toxicity） 枸橼酸盐中毒发生于大量、快速输注血浆、全血或血小板过程中，特别是患者合并肝功能不全时。治疗性血液成分分离或献血员血液成分单采时也容易发生。表现为低钙血症，病人出现感觉异常，口周、肢端发麻、颤抖、头昏、全身振动感、抽搐、恶心、焦虑，严重者可出现惊厥、心律失常。 治疗：大量输血、特别是合并严重肝脏疾病的患者，或者是进行快速血液成分分离,如造血干细胞采集者，应考虑补钙。注意，盲目补钙或经验性补钙可能会造成医源性高钙血症。对于一般病人，出现低钙症状时，应减慢输注速度，可口服含钙的牛奶制品，不一定静脉补钙。,47,体温过低（low body temperature）