院前胸痛患者的识别,陆军总医院 李俊峡,胸痛患者 急 诊 科 10-20% 心内门诊 40-50%,三、胸痛常见原因,心血管 冠心病 主动脉夹层 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄 肺部 气胸 胸膜炎、肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性,胃肠道 食道炎 食道痉挛 贲门撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱的风湿性关节炎,包括： 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞（PE） 主动脉夹层 张力性气胸 特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。,临床常见主要疾病,鉴别诊断的目的,快速诊断、及时治疗 改善预后及生活质量 减少医疗纠纷 合理利用医疗资源,目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行,急性心包炎,主动脉夹层,气 胸,急性肺动脉 栓塞,鉴别诊断,ACS,ACS,危险因素 家族史等 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 缓解方式,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,心电图动态演变,T波高耸,ST弓背抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,病理性Q波,一小时,24小时,1月,1年,主动脉夹层,病史：70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失 查体：肢体间血压差异大于20mmHg 胸片：纵隔增宽，正常胸片不能排除,胸片：纵隔增宽 CT,MRI,主动脉夹层的治疗,迅速使血压得到控制！ 镇静 控制心率 避免抗凝治疗！ 介入与外科治疗,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,肺 栓 塞,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG：窦速，V1-V3 T波倒置，S1Q3T3 血检验：D-dimer升高、血气分析 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高 螺旋CT：肺动脉部分充盈缺损或闭塞，附壁血栓、轨道征 通气灌注扫描 肺动脉造影：PE的金标准。,肺 栓 塞,肺动脉造影,肺 栓 塞,螺旋CT,肺 栓 塞,以抗凝为主 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发：,肺 栓 塞的治疗,张力性气胸,患者一,患者二,患者三,患者四,患者五,患者六,患者七,患者一,患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑ACS?，但CAG正常-冠脉痉挛?-氧饱和度90%（吸氧）-肺栓塞？,入院时房室大小正常 肺动脉压力48mmHg,入院第二天右心增大 肺动脉压力41mmHg,肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）,治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）,肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）,治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）,胸前导联 V1-4T波倒置， 是急性肺栓塞较早出现且发生 频率最高的一种ECG改变，可 持续36周。 （1）以右胸导联为主的缺 血性改变,即V1-V3导联倒置最 深，T波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置 TV4 （2）导联和V1导联同时出现T波倒置。 （3）V1-V3 T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。 时间在肺栓塞1-2小时后出现，24小时内最常见，并有动态变化 出现顺序：TV1-2.然后TV3-4, 恢复顺序：V4-V3-V2-V1,肺栓塞心电图特点,患者二,患者突发胸部闷痛，持续5小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增高，首先考虑ACS- Wellen综合征（左前降支T波综合征）,指不心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。 双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少数可V1、V4V6导联） T波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状T 无病理性Q波及胸导联r波递增不良； 无明显ST段偏移 特征性T波演变:,Wellen综合征（左前降支T波综合征）,患者三,患者三,超声提示心尖肥厚型心肌病,肥厚性心肌病心电图特点,患者四,65岁，男性，高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适,一例脑出血患者心电图,尼加拉瓜（Niagara）T波,巨大倒置T波，常常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，常有切迹，T波前支与ST段溶合，T波后支与倒置U溶合有关 T波开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形 QT间显著延长 演变迅速，数天后消失 不伴ST偏移及Q波 常伴快速心律失常,患者五,患者胸部憋闷疼痛4小时，肌钙蛋白增高,患者六,3小时后,患者男，56岁，突发胸前区疼痛1小时来院，伴大汗、恶心呕吐。,患者七,不同T波深倒特点,NiagaraT波，巨大倒置T波，宽大畸形，不对称，常有切迹，伴QT延长,缺血性T波：冠状T波，常伴Q波及ST改变,心肌病T波：T波窄，不对称，伴R波高电压及ST压低,肺栓塞：T波呈尖锐性对称性倒置，TV1-2倒置大于TV4,心梗与肺栓塞T波倒置的区别,T波倒置深度： 肺栓塞TV2,3TV4, 而心梗相反，TV2,3TV4 肺栓塞时TV1与同时倒置，而前壁心梗少见 心梗时可伴ST抬高,有胸痛上医院！,胸痛原因众多 诊断仍需规范 漏诊后果严重 医疗纠纷不断 要想避免误诊 想到就能诊断,谢谢,