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急性肺动脉血栓栓塞的诊治,病例,患者 女 59岁 于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院骨科,给予相关检查,诊断:左侧股骨颈骨折。既往有高血压病史5年,未正规治疗。入院后给予完善相关检查,完善术前准备。,病情介绍,患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”,术中患者突然出现心跳骤降,立即给予组织心肺复苏,升压,输血治疗,考虑病情危重,术后入我科监护治疗。 入科心电监护: HR 110次/分 R 21次/分 BP 110/65mmHg SPO2 98%。 入科查体:神志呈中度昏迷状态,双侧瞳孔散大固定,光反应消失,气管插管,机械通气,刺痛双上肢呈屈曲状态,双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显的干湿性啰音,心律不齐,可闻及早搏,腹软,左侧大腿敷料干燥,双下肢无浮肿。,入科辅助检查,血常规:WBC 22.33*109 N%92.14% RBC 2.33*1012 HGB 73g/l PLT 55*109; 凝血象:PT 26.4S APTT 46.4S FIB 1.38g/l ; D-D二聚体 94.8ug/ml FDP 151.1ug/ml 心肌酶谱:CK 279U/L CK-MB 56U/L 乳酸:5.3mmol/l 电解质:K 3.77mmol/l NA 151.3mmol/l。 血气分析(术中):PH 7.175 PCO2 71.3mmHg PO2 56mmHg 血气分析(入科):PH 7.351 PCO2 45.9mmHg PO2 104mmHg,入科辅助检查,诊疗,入科后积极给予严密观察患者的神志、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗,同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定,并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊,结合病情,考虑“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志转为清楚,拔除气管插管,行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成,肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。诊断“急性肺血栓栓塞”成立。,辅助检查,诊疗,于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术,术中给予尿激酶 40万单位肺动脉注入,术后给予抗凝,活血,抬高左下肢对症处理,病情缓解后转普通病房治疗。病情平稳后出院。,出院前复查,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) VTE=PTE+DVT DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题,最新研究表明,全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。 美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万,是三大致死性心血管病之一,在致死性病例中,约60%的患者被漏诊,只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。 我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料,但随着临床医师诊断意识的不断提高,肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。,肺栓塞-深静脉血栓形成 一国内外共同面对的实际情况,高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要,静脉血栓形成的危险因素,100年前,virchow提出静脉血栓形成三要素: (1)血液淤滞 (2)血液高凝 (3)内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。,栓塞部位示意图,肺栓子来源,形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面 传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺,DVT-PTE的病理演变,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征,猝死,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 血管通透性增加,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死,取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能,加上机械、体液和神经反射的作用,使临床表现错综复杂,表现各异。,症状 非特异性,务需提高警惕,呼吸困难 (84%90%) 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 胸痛(40%-70%) 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛,晕厥(11%-20%) 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生,为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血(11%-30%) 休克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他,深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音, 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征,下肢静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统(包括股髂静脉),50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞,因此,下肢深静脉血栓形成(DVT)是肺栓塞的标志(marker)。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀,髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈,炎症反应明显;慢性期下肢肌肉僵硬,浅静脉代偿性扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。 水肿可出现在一侧,或为双下肢非对称性水肿,两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,辅助检查,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像(MRI) 肺动脉造影,确诊手段,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 敏感性92%-10%,特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关, ELISA:500ug/L 溶栓治疗过程中,DD升高疗效判断指标 陈旧血栓,DD不升高新旧血栓判断 观点:阴性结果对除外急性肺栓塞有价值,如临床高度怀疑,尽管D-二聚体正常,还应进行其它检查,对临床低度怀疑者,如血浆二聚体正常,则增加否定血栓栓塞的可能性。,心电图,SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化,非特异性改变,需与 病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,胸部X线平片,异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准:正常,高度可能,中度可能,低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描: 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查 价值:对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义,但单独应用易误诊,需与CTPA,胸片等结合。,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%,特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 (1)直接征象:部分充盈缺损;附壁充盈缺损;完全闭塞;“轨道征”即中心充盈缺损;肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀(纵隔窗)。 (2)间接征象:“马赛克”征;肺梗死灶;肺动脉高压,心脏增大,右心功能不全,磁共振肺动脉造影(MRPA) 肺段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性高 适用于碘造影剂过敏者,肺动脉造影,敏感性98%,特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊,临床预测 2,PE低度可能 2-6,PE中度可能 6,PE高度可能,临床评分 (加拿大Wells) 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5 咯血 1 癌 1,诊断流程,临床疑似,D-二聚体,考虑启动治疗,不治疗,胸片,CT 动脉造影,V/Q扫描,不治疗,治疗,其它检查,不治疗,治疗,其它检查,未升高,升高,高度,低/中,非PE,PE,可疑,非PE,PE,可疑,鉴别诊断,肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥,肺栓塞的临床分型,大面积PTE:临床表现休克或低血压 标准:ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg,持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE:有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,急性肺栓塞危险分层的常用指标,急性肺栓塞危险分层,急性PTE的治疗,一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术及介入治疗 病因治疗,一般治疗,卧床休息:一般推荐24-48h 监护 插管 氧吸入 呼吸机支持 盐水:应谨慎用于大面积PE (阻塞性休克,冠脉灌注压已低,右室张力已高,扩容增加右室舒张压,前后负荷增加加重心衰) 右心衰而血压不低可试用 血管加压药:休克可选用 多巴胺 去甲肾上腺素,抗凝治疗,依据: 减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用 基本药物: 普通肝素 低分子量肝素,普通肝素,首剂80U/kg静注 持续18U/Kg.h泵入 维持APTT为对照的1.5-2.5倍,q6h监测 正常为30-45秒 用-7日 或更倾向于INR达2-3后维持48h停用 同日开始口服VKA,低分子量肝素临床应用,1,USA胸科医师学会推荐: 低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是用普通肝素 1-A类建议 2,不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者,抗VitK药(VKA),华法灵:首剂3-5mg继则1.5-3.0mg(个体化) 双香豆素:首剂200mg, 次剂100mg 再25-75mg/d 均应与肝素合用4-5日 检测INR维持于2-3,抗凝治疗持续时间,急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗: 防止症状持续 防止复发 持续时间: 1、危险因素为一过性且可除去 3-6月 2、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞 需要更长期治疗 先前已有发作 3、D-dimer测定:持续升高者
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