肝癌影像诊断,叶城县人民医院放射科 胡永胜 2016.01,一、肝癌的流行病学,肝癌的发病率: 南非60100/100,000 亚洲35/100,000，最高达40/100,000 其它流行病学特点： 男女发病：38：1 中青年发病率高，平均年龄43.7岁,慢性肝病、肝硬化发病机理,二、肝癌的发病机理,肝脏外科实用解剖,肝脏的分叶和分段: 肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶 以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,三、肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,1.块状型：,块状型,2.结节型：,结节型,3.弥漫型：,弥漫型,三、肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,影像学检查方法,血管造影 CT检查 常规CT检查 螺旋CT检查 动脉早期，动脉晚期，门脉期， CT血管造影：CTA,CTAP CT灌注检查：BV、BF、MMT、PS,影像学检查方法,MR检查 常规MR检查 动态MR增强检查 造影剂应用 细胞外液非特异性造影剂：Gd-DTPA 肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDP 网状内皮细胞特异性造影剂：SPIO 血池对比剂：AMI-227,影像学检查方法,门脉系统CTA和MRA检查 CTA 容积扫描 三维重建：MIP、MPR、VR MRA 2D TOF 2D PC 3D DCE MRA,平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀， 密度略低，肝内胆管不显示 平扫：肝脾肾 增强：肝脾、肾 动态增强表现： 动脉期：20s 腹主动脉及主要分支增强显著，肝实质轻度强化，CT强化值在10-20Hu 门静脉期：60s 主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化，CT值达140-150Hu 平衡期：2min 左右，肝实质密度与静脉相当,正常CT表现,正常MRI表现,肝实质 T1WI均匀等信号，略高于脾脏、肾 T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾 肝内血管 条状或点状无信号，分布均匀，走行 规则 胆管 正常不显示 胆囊 T2WI呈均匀高信号；T1WI信号强度与 内部成分有关，可为低、等、高信号,几个注意点,肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状叶可缺如 尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结 Reidel 叶：肝右叶向下扩大成球形 Ivemark综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心和脾脏缺如 肝副叶 肝动脉的变异较多,原发性肝癌（HCC）CT表现,1、直接征象： 平扫：边缘模糊的略低密度灶 增强：“快进快出”式强化，包膜征 2、间接征象： 肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、 肺转移 3、代表性特点 增强后呈“快进快出” 的表现， 即动脉期强化，延时后为低密度。,如何理解肝癌的“快进”？,1、何谓“快进”？ 比肝脏强化幅度大。 2、哪些疾病有“快进”特点？ HCC、MHC、HHE、FNH 3、哪些肝癌没有“快进”？ 癌栓、动静脉瘘、少血供HHC,快进快出,典型病例分析,典型病例分析,HCC不典型表现,形态 弥漫型、癌栓型、外生型 密度 等密度、高密度、囊性 强化特征 充填式、轻度强化,癌栓型HCC,外生型HCC,相对高密度HCC,脂肪密度HCC,肝癌CT漏诊原因,病灶 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化 技术 扫描范围？增强？层厚？窗位？ 体位？造影剂使用？ 主观 对不典型肝癌、所用机器性能认 识不足,T1WI 信号改变 等低信号占2/3，高信号占1/3 高信号与病灶内出血、脂肪变性、肿瘤细胞的分化程度以及病灶内金属含量如铜等有关 小肝癌出现高信号的几率达50%,原发性肝癌-MRI诊断,原发性肝癌-MRI诊断,包膜 约70%-80%，分化越好，假包膜出现的几率越高 包膜内层为纤维组织，外层为受压的血管和新生胆管 对包膜的显示：T1WIPDIT2WI,T2WI 信号改变 等低信号占10%，高信号占90% 镶嵌征（mosaic pattern)：癌结节被薄的隔膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上为低信号，整个病灶信号不均,原发性肝癌-MRI诊断,肝癌MRI诊断要点小结 结合T1WI、T2WI信号特点 巨块合并卫星灶 假包膜征 镶嵌征 病灶内脂肪变性 血管受侵 合并肝硬化 AFP持续增高,原发性肝癌-MRI诊断,肝右叶结节型肝癌（平扫）,肝右叶结节型肝癌（增强）,巨块型肝癌,巨块型肝癌,巨块型肝癌 （增强）,小肝癌,特殊类型肝癌-纤维板层样肝癌,年轻，15-35岁 无肝硬化，AFP多正常 左叶多见 膨胀性生长，纤维包膜完整 中心低密度纤维灶无强化 周围有小卫星灶 动静脉瘘和癌栓少见,纤维板层样肝癌,胆管细胞癌,多无肝炎肝硬化，AFP阴性 好发于左叶 延迟强化 侵犯血管、癌栓形成相对少见。,鉴别诊断,肝血管瘤,1、直接征象： 平扫：边缘锐利的略低密度灶。 增强：“快进慢出 / 慢进慢出” 的“充填”式强化。 2、间接征象：占位征相对较轻。,肝血管瘤CT诊断-典型表现,Freeny标准： 早期边缘高密度强化 (3+2) 强化范围进行性扩大 54% 延迟等密度充填 平扫低密度病变 79% 3分钟以后才出现等密度充填 补 充 经 验： a.平扫边缘清楚 b.增强“外不清内清” c.“慢进慢出”、“快进慢出”,肝血管瘤不典型CT表现,形态不典型 粟粒状、片状、收缩型、不规则形 强化不典型（多为小病灶）： a.早期高密度强化 b.中央性或一致性强化 c.早期强化不显著，延迟等密度 d.始终不强化,慢进慢出,局灶性结节增生,单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清 AFP阴性，无肝炎肝硬化史 T2WI中心瘢痕呈高信号,局灶性结节增生,增强早期明显强化，呈“中心开花”即从中心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化 少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于特征性 含Kupffer细胞，99mTc浓聚 有中心疤痕的病变：FNH，纤维板层样肝癌和血管瘤。后两者疤痕在T2WI上是低信号，无延时强化，与纤维化和血栓机化有关,C-,动脉期,门脉期,腺瘤,年轻女性，与口服避孕药有关 右叶，单发，边界清，无肝硬化 中心出血常见 增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低信号 有包膜，出现率95%以上，CT的显示率较MR低,腺瘤,大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均匀 与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无 与FNH鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇管和成熟的胆管，而FNH富于胆管,肝囊肿,边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WI极高信号 增强扫描病灶无强化 囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WI上呈高信号 合并感染时，与脓肿相似,肝囊肿,与血管瘤鉴别：PDWI上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号；T1WI上，囊肿信号更低；在T2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。TE为160-300ms的重T2WI两者都是明显高信号；TE大于300ms的重T2WI上，囊肿仍呈高信号，而血管瘤信号下降 多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、包虫病和Carolis病鉴别,单纯性肝囊肿,多囊肝、多囊肾,肝脓肿,细菌性、阿米巴性和霉菌性 感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和邻近器官感染的蔓延 平扫：边界模糊，密度不均 动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌 门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化,肝脓肿,环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，内层为肉芽组织，外层为胶原增生 多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状 周围实质因充血呈高灌注异常,肝包虫病,棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊和头节 水样低密度，分界清 无强化 囊中囊 外囊钙化，弧状或蛋壳状 母囊破裂：浮莲征和飘带征 合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现气液平,炎性假瘤,少见，无症状，AFP阴性 平扫：低密度，形态不规则 动脉期：无强化 门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉,转移瘤,原发肿瘤史，CEA升高，AFP正常，无肝硬化 多发小病灶为主 靠近大血管、胆管或包膜下 检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段受累程度，如局限在3个肝段以下，可行切除,转移瘤,多数转移瘤：T2WI为中等高信号 T2WI明显高信号：富血供者，如胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤 T2WI等或低信号：乏血供转移瘤，如结肠癌和淋巴瘤,转移瘤,牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区，中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织和血管的受压改变,胰腺癌肝转移,胃癌肝转移 （环形强化）,少血供MHC,淋巴瘤,继发多见，多数为NHL 结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较清，密度较均。轻度强化。 弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，T1WI呈低信号，T2WI呈略高信号，边界模糊 需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结肿大以及临床资料,THANKS FOR YOUR ATTENTION,