心电图基础,唐山工人医院 心内一科 张春来,心电图,心电图是将一组电极置放于体表，以反映引起心脏收缩的电活动并将其记录下来的图表。,心电图示例,心脏的解剖及生理功能 心电图的导联 正常心电图的组成 心电图的检测内容和方法 心电图的分析方法和步骤,心脏的解剖及生理功能,心肌细胞分类,特殊心肌：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维 普通心肌：心房肌、心室肌 特殊心肌普通心肌心脏所有的心肌成分,心肌细胞的电生理特点,自律性：心肌细胞在不受外界刺激的情况下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。 兴奋性：心肌细胞对适度的刺激进行除极和复极并产生动作电位的特性。 传导性：心肌细胞能自动地将冲动从一处传向相邻部位的特性。 收缩性：心肌细胞受刺激后，先有电活动，然后发生机械性收缩，将血液泵送到全身。,特殊心肌与普通心肌的生理特性,生理特性 特殊心肌 普通心肌 自律性 兴奋性 传导性 收缩性 ,心脏的传导系统,心脏的传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。,心电信号传递的三站,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,神经系统对心脏的影响,迷走神经兴奋性 心肌细胞的自律性、兴奋性、传导性、收缩性。 交感神经发挥与副交感神经相反的作用，能心肌细胞的四个电生理特点。,心脏传导系统受迷走神经与交感神经支配。,心脏电活动与机械活动,心电活动在前，机械活动在后 体表心电图记录到的是普通心肌的电活动，而不是心房和心室的机械活动 体表心电图记录不到特殊心肌的电活动,导联体系,导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连，这 种记录心电图的电路连接方法。,标准十二导联系统,肢体导联系统反映心脏额状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF 胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,导联的连接方式,肢体导联 右 手：RA红色；左 手：LA黄色； 左下肢：LL绿色；右下肢：RL黑色。 胸前导联 V1导联：V1红色；V2导联：V2黄色； V3导联：V3绿色；V4导联：V4咖啡色； V5导联：V5黑色；V6导联：V6桃红色。,肢体导联,与其六轴关系 肢体导联的导联轴,胸前导联 -电路连接方式,特殊情况下加做以下导联,V7：左腋后线与V4-V6同一水平。 V8：左肩胛间线与V4-V7同一水平。 V9：后正中线与V4-V8同一水平。 V3R ：右胸与V3对称。 V4R ：右胸与V4对称。 V5R ：右胸与V5对称。,胸前导联,正常心电图的组成,心电图各波段的测量,心电图的检测内容和方法,心电图各波段的测量,P波,形态：直立向上呈钝圆形，但avR导联中P波倒置。 时限：0.11秒 振幅：肢体导联不超过0.25mv，胸前导联不超过0.2mv。 振幅增高见于肺心病,肺动脉高压等. 振幅减低时间延长见于高血钾等. 方向：窦性心律：、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相 心房肥大时,表现为电压增高和传导时限延长。,P-R间期,PR正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群,时限： 0.06 0.10秒，0.12秒 波形：根据主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波：向下 V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波) V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大 Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波 VI导联呈rS型QRS波，且r波幅度不应超过1.0mV,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围： 所有导联ST段下移0.05mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清 异常U波为心室复极异常 正常人可无U波 如有应较低小，一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立 明显增高，见于血钾过低,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒 临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和,正常心电图的组成,心率的检测,测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。 若心律明显不齐（如房颤或房扑），应连续测量10个P-P（f-f或F-F）和R-R间期，取平均值，分别计算心房率和心室率,心率的快速测量,若心律规则： （1）心率=1500（PP或RR间小格数） （2）快速目测法,300，150，100 75，60，50, ,小练习,给出以下心电图的近似心率,心电图分析的内容和步骤,心电轴 心率 节律 心腔的肥大 心肌梗塞,心房、心室肥大,右房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,肺性P波模式图,右心房肥大,左房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,二尖瓣型P波模式图,左心房肥大,左心室肥大,左室高电压的表现 V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。 导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。 额面心电轴左偏，但一般不超过-30。 QRS总时间0.10s（一般不超过0.11s） 并存ST-T改变。,左心室肥大,右心室肥大,V1（或V3R）导联R/S1。 V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。 电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）。 aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。 少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。 ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。 符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,右心室肥大,左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。,右室及左室双侧心室肥大,心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,心内膜下心肌缺血,此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,“损伤性”改变ST段的异常改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段抬高。在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。,“坏死性”改变病理性Q波,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。,心肌梗塞的图形演变及分期,发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗塞的定位诊断： 以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,临床心律失常分析基本步骤,步骤一:分析节律 步骤二:计算心率 步骤三:分析P波 步骤四:分析P-R间期 步骤五:分析QRS波群 步骤六:分析S-T段和T波,窦性心律,心率：70次/分 PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒 P aVR QRS时间：0.10秒 ST-T无异常偏移,窦性心动过速,A图为窦性心动过速 心电图特征 1、频率 100次分 2、其他波型值在正常范围内。 B图为窦性心动过缓 心电图特征 1、频率60次分 2、其他波型值在正常范围内。,阵发性室上性心动过速,心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速 在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。 一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。 心电图特征 1、心室律150250次分，节律规则。 2、QRS波群形态时间正常（差传除外） 3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立） 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延,房室传导阻滞,房室传导阻滞 PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。,型房室传导阻滞,图片简介： 型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。 I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。,型房室传导阻滞,图片简介：型房室传导阻滞规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。 II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。,房室传导阻滞,III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。 1、PP间期相等，RR间期相等 2、P与R无固定时间关系（PR间期不