透析相关性脑血管意外的 诊断与进展,内容,概述 脑血管意外原因 分类及诊断要点 救治与进展,一、概述,维持性血液透析患者的常见死亡原因为心脑血管并发症及感染，其中并发脑出血患者预后极差,慢性透析死于脑血管意外的患者已占总慢性透析患者死亡原因的第二位,一、概述, 与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性脑卒中的风险均增加410倍。 日本、欧洲、美国均发现行维持性血液透析治疗的人群中脑血管意外的发生是随后发生死亡的独立预测因子,一、概述, 流行病学调查表明，与同时期的正常人群比较，慢性透析患者脑血管意外的相对发病危险率明显增高， 分别为脑卒中增高5.2倍、 脑出血10.7倍、 脑血栓形成20倍、 蛛网膜下腔出血4.0倍,二、透析患者脑血管意外原因,高血压:主要原因 血脂异常 高龄 高血糖 凝血机制异常 低灌注、血液浓缩 血管内皮损伤 促红细胞生成素及其他,二、脑血管意外原因1, 高血压 (1) (2)血压忽高忽低更易发生脑岀血： 透析患者两次透析间体重增长明显， 透析脱水后血容量相对减少， 激活RAS系统，致血压升高,透析不充分,水钠储留,饮食控制不佳,二、脑血管意外原因2, 血脂异常 脂代谢紊乱,动脉粥样硬 化提前发生,脑动脉 极为脆弱,血压波动,血管极易痉挛,形成血栓或破裂,脑出血,多发生在基底节或内囊,二、脑血管意外原因3,高龄 血液透析合并脑出血大多是高龄患者 存在不同程度脑动脉硬化 对高血压耐受性差 血管脆性大 加之常合并高脂血症,二、脑血管意外原因4, 高血糖 糖尿病患者脑血管意外的发生明显高于其他尿毒症患者：,糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,全身微血管病变,大血管动脉粥样硬化,高血压,二、凝血异常5,尿毒症毒素,纤 溶 活 性 降 低,部 分 凝 血 因 子 改 变,前 列 环 素 代 谢 紊 乱,肝素,凝血异常 脑出血,二、脑血管意外原因, 尿毒症患者脑动脉硬化广泛、严重，血管营养差、脆性大，一旦破裂不易愈合，加之凝血机制障碍，肝素的使用，一旦出血，迅速形成大血肿，压迫邻近脑组织，病变进展异常迅速,二、脑血管意外原因6, 低灌注、血液浓缩 大量研究证明肾功能不全患者透析后脑血流量降低，其原因是由于透析后循环血流量减少、脱水致血红蛋白上升使血粘滞度增加 透析后的低灌注可能是发生脑血管障碍的重要发病因素,二、脑血管意外原因7, 血管内皮损伤,尿毒症毒素,血脂异常,高血压,加速动 脉硬化 形成,血管内 皮受损,易发生脑出血,二、脑血管意外原因8, 促红素的最大副作用是引起高血压 促红素的应用，既有增加脑出血的危险，也有增加脑梗塞的危险,促红细胞生成素,二、脑血管意外原因8, 心房纤颤 是脑栓塞的主要病因 低血清白蛋白水平和低体质指数 与营养不良和(或)慢性炎症状态有关,其他,三、分类及诊断要点, 脑血管意外定义:是指颅内血管出血或闭塞引起的急性中枢神经症候群 透析患者脑血管意外的发病率依次为 脑血栓形成 脑出血 脑栓塞。 其中脑出血及脑栓塞发病年龄低,预后差，死亡率高，存活患者多伴有 不同程度的后遗症。,三、脑血管障碍疾病分类, A：有明确的脑血管性器质性的脑血管障碍 1、脑血栓形成 脑血栓 脑栓塞 无法分类的脑血栓形成 2、颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 其他颅内出血,三、脑血管障碍疾病分类, B、其他难鉴别的病症 一过性脑缺血 慢性脑循环功能不全症 高血压性脑病 其他,三、诊断要点, 脑血栓形成 脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。,三、诊断要点, 脑血栓形成 临床表现：症状复杂， 与脑损害的部位、 脑缺血性血管的大小、 缺血的严重程度、 发病前有无其他疾病 以及有无合并其他重要脏器疾病有关。,三、诊断要点,轻者完全没有症状,重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷、死亡,短暂性脑缺血发作,病变影响大脑皮层，可有癫痫发作,三、诊断要点, 脑血栓形成 常见症状：,（1）主观症状：头痛、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和/或感觉性失语，甚至昏迷。,（2）脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性球麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。,三、诊断要点, 脑血栓形成,（3）躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、走路不稳、肢体无力、大小便失禁等。,三、诊断要点, 诊断要点,（1）老年多见,（2）多有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史,（3）在安静状态下发病，病情进展缓慢，以小时或日计，症状常持续加重或呈阶梯状加重，病情多于1-3日达高峰。,三、诊断要点, 诊断要点,（4）症状以偏瘫、偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见，头痛较少，呕吐和脑膜刺激征阴性,（5）脑CT扫描或脑MRI检查能帮助确诊。 发病24-48小时后脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边缘欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能早期发现病变，且能发现较小的梗死病灶,三、诊断要点, 定位诊断 （1）大脑中动脉：临床上偏瘫的分布，面肌和上肢较下肢为重，优势半球的损害常有失语；偏身感觉障碍也以面肌和上肢为重，有同向偏盲，眼球凝视麻痹时，眼球注视病灶侧。,三、诊断要点, 定位诊断 （2）大脑前动脉：偏瘫的分布，下肢较面部和上肢为重，偏身感觉障碍也以下肢为重，出现力握和吸吮反射，尿失禁，病侧肢体可有失用症。,三、诊断要点, 定位诊断 （3）大脑后动脉：常以同向偏盲作为唯一的症状，偏瘫不明显，可有偏身感觉轻度减退。,三、诊断要点, 定位诊断 （4）脑干动脉：以小脑后下动脉闭塞引起的延髓外侧综合症为最多见，表现为病灶同侧的颜面感觉减退和Horner征，同侧肢体共济失调，病灶对侧痛、触觉减退或消失，声音嘶哑和吞咽困难。,三、诊断要点-脑栓塞,血液循环中异常的固体、液体或气体等栓子 进入脑动脉或供应脑的颈部动脉 堵塞脑血管 局部脑血流中断 局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死 急性脑功能障碍的临床表现 颈内动脉系统,左侧额颞顶叶脑梗塞,三、诊断要点, 脑栓塞 诊断要点： （1）起病急骤：多数无前驱症状，发病急骤，以秒计，活动中突然起病，发病后常于数秒内疾病达高峰。,（2）既往有产生栓子来源的疾病，如心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等，以心房纤颤最为常见。,三、诊断要点, 脑栓塞 （3）昏迷、抽搐是最常见症状，偏瘫常较 为完全：多数患者有神经系统体征，如偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在主半球则有运动性失语或感觉性失语，多数患者为眩晕、呕吐、共济失调，可有短暂意识丧失，或局限或全身抽搐，严重者可有昏迷、消化道岀血、脑疝，甚至很快死亡。,三、诊断要点, 脑栓塞 （4）脑CT扫描或MRI检查：发病后24-48 小时后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度 梗死灶，边缘欠清晰，并有一定的占位 效应。但是在24小时内脑CT扫描阴性不 能排除脑栓塞。脑MRI检查能较早发现 梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑 病变脑MRI检查明显优于脑CT扫描,三、诊断要点, 脑出血,又称脑溢血，是非外伤性脑实质内的自发性岀血，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起。95%的脑出血患者有高血压,而透析患者多合并高血压.,三、诊断要点, 脑出血 诊断要点,（1）透析患者多合并高血压等危险因素,（2）多于活动、情绪激动、透析时血压波动及抗凝剂的应用有关,（3）起病急，发展快, 数十分钟到数小时达高峰。,三、诊断要点, 脑出血,（4）典型表现：早期有意识障碍、头痛、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语等定位体征，可有脑膜刺激征。少数患者仅表现头晕、肢体麻木或活动不便、说话不清等，发病后血压升高。,三、诊断要点, 脑出血,（5）脑CT扫描是诊断脑出血的首选检查，早期即可发现高密度岀血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破至脑室等。,脑出血,三、诊断要点, 定位诊断 （1）内囊岀血 约占脑出血的80%左右，主要表现为出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三偏征。如岀血发生在优势半球则常伴有失语症。常有凝视麻痹。,诊断要点, 定位诊断 （2）脑室岀血 大多数是由内囊、基底节区岀血破入侧脑室或由小脑、脑桥岀血破入第四脑室所致。发病后多有意识障碍、去大脑强直发作、四肢软瘫、中枢性高热、呼吸不规则、血压不稳、脉搏无力。,诊断要点, 定位诊断 （3）脑桥岀血 起病急，多有昏迷，瞳孔呈针尖大小，对光反应迟钝。四肢瘫痪或双侧面神经麻痹。可伴有中枢性高热或呼吸不规则。,诊断要点, 定位诊断 （4）小脑岀血 常以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状，可有昏迷。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调，但偏瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有脑干或脑神经症状。,丘脑出血,三、诊断要点,是出血性脑血管病的一个类型，分为原发性和继发性。,原发性是由于脑表面和脑底的血管破裂岀血， 血液直接流入蛛网膜下腔所致,继发性是因脑实质岀血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或由脑室系统流入蛛网膜下腔所致, 蛛网膜下腔出血,三、诊断要点, 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔岀血多合并有先天性颅内动脉瘤和血管畸形。多囊肾患者好发。,三、诊断要点, 蛛网膜下腔出血 诊断要点,（1）在突然用力、情绪激动、剧烈运动、透析血压忽高忽低时急骤起病。,（2）临床表现：剧烈头痛、恶心呕吐、意识及精神障碍、颈项强直及脑膜刺激征（布氏征、克氏征阳性）。,三、诊断要点, 蛛网膜下腔出血,（3）眼底检查可见玻璃体下片状岀血,（4）既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史,（5）患病几小时后，腰穿呈均匀一致血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据,三、诊断要点, 蛛网膜下腔出血,（6）脑CT扫描为首选检查方法，不仅可显示局限的血液，确诊蛛网膜下腔岀血，还可以明确岀血的部位、体积及脑室大小。,（7）MRA、DSA（数字减影动脉造影）：了解有无动脉瘤和血管畸形，MRA无创伤性但分辨率不如DSA。,三、诊断要点, 蛛网膜下腔岀血DSA 箭头所指处动脉瘤,三、诊断要点, 短暂性脑缺血发作 是指伴有局灶症状的短暂性的脑血液循环障碍， 临床上以反复发作的短暂性失语、偏瘫或感觉障碍为特点， 发病突然，症状和体征持续几分钟至几小时不等，多在24小时内完全恢复。 与高血压、脑动脉硬化、血粘度增高、高血脂等有关,诊断要点, 短暂性脑缺血发作 诊断要点,（1）突然的、短暂的、局灶性神经功能缺失发作。,（2）多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病发病前无征兆，一般无意识障碍。,诊断要点, 短暂性脑缺血发作,（3）症状持续数分钟或数小时即完全恢复正常。少数患者持续到十几小时，但均在24小时内恢复正常，无神经系统后遗症。,诊断要点, 短暂性脑缺血发作,（4）颈内动脉系统短暂性脑缺血发作：最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向性偏盲及晕厥等。,诊断要点, 短暂性脑缺血发作 （5）椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作： 主要表现一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳最常见； 一过性视物成双或斜视或视力模糊、视物变形、视野缺损等； 一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑； 一过性单肢或双侧肢体无力或感觉异常； 一过性听力下降、球麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫、短暂性完全健忘。,诊断要点, 短暂性脑缺血发作,（6）上述症状可反复发作，发作间期无神经系统症状。,（8）脑CT扫描、脑MRI不能证实有脑血管病的依据。,（7）可有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂、心脏病史。,三、诊断要点, 硬膜下血肿 发生于3%的透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压、透析引起的脑脊液压力升高或脑水肿。,三、诊断要点, 硬膜下血肿 诊断要点 （1）可有头痛、意识障碍（多有中间清醒期）、颅内压升高、瞳孔改变、偏瘫等神经系统体征。 （2）类似于失衡综合症，