2018/11/15,1,脑梗死诊断护理,2018/11/15,脑梗死基本概念-脑血流量,脑血流量（CBF）指单位时间流经单位重量脑组织的血液毫升数：ml/100g.min 脑动脉入脑后不断分支最终变为微血管 微血管分布密度高-脑血流量大 灰白质CBF差别大 脑灰质80-100ml/100g.min 脑白质20-30ml/100g.min,2018/11/15,3,脑梗死基本概念-脑缺血,CBF减少-脑细胞和功能改变 CBF突然大量减少-急性脑缺血 CBF持续少量减少-慢性脑缺血 根据范围分为全脑性和局部性脑缺血,2018/11/15,4,脑梗死基本概念-脑缺血和梗死阈值,正常CBF的30%为神经细胞功能障碍（电活动功能衰竭或电衰竭）的阈值 正常CBF的15-20%为神经细胞死亡或脑梗死（膜衰竭阈值）的阈值 影响脑梗死发生的其它因素（缺血持续时间、血压、温度、影响CBF药物使用等）,2018/11/15,5,脑梗死-分期,超急性期（6h） 急性期（672h） 亚急性期（3 10天） 慢性早期（11天 1个月） 慢性晚期（1月）,2018/11/15,6,脑梗死-分类,缺血性脑梗死 出血性脑梗死,2018/11/15,7,缺血性脑梗死,动脉闭塞性脑梗死 特殊部位脑梗死 腔隙性、局灶性脑梗死,2018/11/15,8,动脉闭塞性脑梗死-MR表现,脑组织肿胀 DWI呈高信号 T1低T2高信号 MRS出现Lac波 MRA相应动脉闭塞 急性和亚急性期可强化 慢性期可见顺磁性物质沉积,2018/11/15,9,动脉闭塞性脑梗死-大脑中动脉,最常见（占75%） 累及大脑半球大部分及基底节,2018/11/15,10,2018/11/15,11,2018/11/15,12,2018/11/15,13,动脉闭塞性脑梗死-大脑前动脉,少见，0.6% 大脑半球内侧面带状区域,2018/11/15,14,2018/11/15,15,动脉闭塞性脑梗死-大脑后动脉,仅次于大脑中动脉闭塞 颞叶后下、枕叶、丘脑、脑干,2018/11/15,16,2018/11/15,17,特殊部位脑梗死-基底节脑梗死,2018/11/15,18,特殊部位脑梗死-丘脑脑梗死,2018/11/15,19,2018/11/15,20,特殊部位脑梗死-胼胝体脑梗死,局限性或大范围 偏侧性分布,2018/11/15,21,2018/11/15,22,胼胝体梗死-鉴别诊断,原发性胼胝体变性 可逆性胼胝体病变 胼胝体脱髓鞘病变,2018/11/15,23,特殊部位脑梗死-小脑脑梗死,2018/11/15,24,特殊部位脑梗死-脑干脑梗死,2018/11/15,25,特殊部位脑梗死-皮层脑梗死,2018/11/15,26,2018/11/15,27,2018/11/15,28,2018/11/15,29,皮层脑梗死-鉴别诊断,皮层层状坏死 病毒性脑炎 线粒体脑病,2018/11/15,30,腔隙性脑梗死,2018/11/15,31,2018/11/15,32,出血性脑梗死,2018/11/15,33,2018/11/15,34,缺血性半暗带,定义： 围绕在不可逆损伤之外的电生理活动消失但尚能够维持自身离子平衡的脑组织 电衰竭和膜衰竭之间的脑组织,2018/11/15,35,多分子半暗带,脑梗死中心与正常脑组织之间不同时间内多种基因表达的不同导致了选择性神经元死亡，出现变性蛋白质、低氧带和扩散性抑制等,2018/11/15,36,代谢性半暗带,表观扩散系数正常而脑氧代谢率异常的区域,2018/11/15,37,CT灌注确定半暗带,与健侧比较：CBF CBV正常或稍 MTT和TTP延长 与梗死区比较：CBF和CBV MTT延长TTP缩短,2018/11/15,38,CBF,TTP,MTT,CBV,2018/11/15,39,MR确定半暗带（PWI和DWI）,PWIDWI=半暗带 PWIDWI积极治疗可减少梗死区域 PWIDWI积极治疗无效且容易出血 DWIPWI自发性血管再通不需治疗 DWI正常、PWI短暂性脑缺血发作,2018/11/15,40,MRS确定半暗带,脑梗死后Lac波，6h后开始，为不可逆损伤 Lac波24h内持续升高，仍有成活神经元产生Lac，是组织成活的标志,2018/11/15,41,脑血栓形成,脑栓塞,分型,2018/11/15,42,多在安静休息时发病,病因,脑动脉粥样硬化：最常见,胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态,颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞,脑动脉炎,2018/11/15,43,心源性：最常见,风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发房颤,活动时发病多见,非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺静脉血栓脱落。,来源不明性,病因,2018/11/15,44,脑血栓形成,失语、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，少数由意识障碍,临床表现,前驱症状：头晕头痛,前驱症状：头晕头痛,2018/11/15,45,患者，女，63岁， 11床，由于右侧肢体乏力2月余，于2014322，诊断为多发性脑梗死恢复期入住我科，既往有高血压病3级、型糖尿病、高脂血症病病史，神志清楚，双眼球活动自如，无眼球震颤。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，无中枢性面舌瘫，无饮水呛咳，吞咽功能正常，无伸舌偏向。左侧肢体肌力正常，右上肢肌力为级，右下肢肌力级。患者生命体征较为平稳，可自理，可自行坐位，辅助下可站立，不能自行行走，精神、食欲、睡眠可，大小便基本正常。,2018/11/15,46,功能检查： Brunnstorm偏瘫运动功能评价:左上肢级、左手级、左下肢级、右上肢级、右手级、右下肢级，Barthel指数评分总分60分，饮水试验级，肌张力Ashworth分级，左上肢级，左下肢级，右上肢+级，右下肢级。 辅助检查： 颅脑CT：桥脑左侧份脑梗塞灶 胸片：左肺下叶背段见斑片状阴影，考虑炎症的可能。左侧斜裂叶间积液。,2018/11/15,47,护理诊断,有跌倒 的危险,并发症,躯体活动障碍,2018/11/15,48,2018/11/15,49,并发症,2018/11/15,50,2018/11/15,51,良肢位的摆放：,仰卧位,软枕不宜高,患肩下垫一厚软枕，使肩部上抬前挺，防肩胛骨向后挛缩患侧上臂外旋稍外展，肘、腕关节伸直，掌心向上，手指伸直并分开,膝关节稍垫起使微屈并向内，足下无支撑,患髋下放一枕头，使髋向内旋，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，长度足以支撑整个大腿外侧，防下肢外旋,2018/11/15,52,患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩，掌心向上，手中不应放置任何东西,健侧上肢放在身上或后边的软枕上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩,患侧髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适,踝关节置于屈曲90度，防止足下垂,患侧卧位,2018/11/15,53,患者胸前放一软枕患肩关节伸展，腕、指关节放在枕上，掌心向下,患侧髋关节和膝关节前屈90度，置于另一软枕上,患侧踝关节不能内翻悬在软枕边缘，以防足内翻下垂,健侧卧位,2018/11/15,54,软瘫期,主动活动,Bobath握手：双手手指交叉，患手指置于健指之上，充分利用键侧上肢的被动活动，注意，肘关节充分伸展。,2018/11/15,55,软瘫期,桥式运动,分为双桥和单桥运动形式。 桥式双桥运动：患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋、抬臀，并保持。 单桥运动：若患者病腿屈曲，伸直健腿，然后伸髋、抬臀，并保持。 训练时两腿之间可夹持枕头或其他物体。,2018/11/15,56,软瘫期,主动翻身,患者仰卧，双手交叉，患手拇指在健侧拇指上方。双上肢伸展并向头的上方上举，下肢屈膝。双上肢伸展，在头上方水平摆动。借助摆动的惯性，带动身体翻向 患侧，或健侧,2018/11/15,57,软瘫期,被动运动,2018/11/15,58,痉挛期,卧位抗痉挛训练 被动活动肩关节和肩胛带 坐位训练,2018/11/15,59,恢复期,日常生活活动能力训练 站立及步行训练,2018/11/15,60,2018/11/15,61,2018/11/15,62,2018/11/15,63,站位平衡训练： 静态站位平衡训练是在病人站起后，让病人松开双手，上肢垂与体侧，护士逐渐除去支撑，让病人保持站位。 注意站位时不能有膝过伸,患侧下肢支撑训练：当患侧下肢负重能力提升后，就可以进行患侧单腿站立训练。病人站立位，身体重心移向患侧，健手可握一固定扶手以起保护作用，健足放在护士腿上。为避免患侧膝关节过度伸展，用手帮助膝关节保持屈曲15左右。,2018/11/15,64,步行训练： （1）步行前准备：先训练扶持站立位，接着进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等活动，以及患腿负重，双腿交替前后迈步和进一步训练患腿平衡。 （2）扶持步行：护士站在偏瘫侧，一首握住患手，掌心向前。另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前，手背靠在胸前处，与病人一起缓慢步行。 （3）改善步态训练 （4）复杂步态训练：如高抬腿步、走直线、绕全圈走等 （5）上下楼梯训练：健腿先上，患腿先下的原则,2018/11/15,65,上肢控制能力的训练：前臂的旋前旋后训练、肘的控制训练、腕指伸展训练,改善手功能训练： （1）作业性受功能训练：编织、绘画、陶艺工艺 （2）手的精细动作训练：打字、搭积木等,2018/11/15,66,进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇、低糖的清淡饮食，多食蔬菜、水果、鱼类、豆类等。 切忌暴食暴饮、辛辣肥甘厚味、烟酒。 限制动物性脂肪、蛋黄和含糖食物的过量摄入。,饮食,2018/11/15,67,注意保持大便通畅，勿用力大便，便秘时可服麻仁丸或开塞露塞肛。 定时服用降压降糖药物，注意服药的方法、药物的作用副作用。 注意保暖，预防感冒。 随身携带果糖，防止低血糖。 坚持肢体康复锻炼。 保持良好的心态。,日常生 活指导,2018/11/15,68,谢谢各位！,