从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果复杂性肾结石肾实质切开取石术不同术式探讨【摘要】 目的 通过不同术式的比较以提高复杂性肾结石的手术疗效，降低结石的残留率及术后肾功能的恢复。 方法 回顾， 总结 ， 分析5例复杂性肾结石不同术式手术 治疗 的临床资料。结果 低温阻断肾动脉肾实质切开取石术组18例动脉阻断时间2565min，出血量80400ml，手术时间90170min。间断性不完全性肾蒂阻断行肾实质切开取石组17例手术病人, 12例手术病人出血少于200ml均未输血,有2例患者术中出血稍多输血400ml,手术取石时间(从上肾蒂钳到肾实质缝合完毕后取肾蒂钳)155min,平均。手术取石时间短,平均,术后患肾功能均正常。结论 对肾窦内肾盂铸型肾结石开放手术治疗需要根据结石的大小、形态、手术所需的时间及难易程度确定术式。低温阻断肾动脉肾实质切开取石术具有出血少、显露充分、术野清晰、结石取净率高等优点。间断不完全性肾蒂阻断下行肾实质切开取石术具有简单、快捷、肾功能损伤小、恢复快等优点。 【关键词】 肾结石;外科手术 The exploration of various nephrotomy of removal the stones for the complex nephrolithiasis 【Abstract】 Objective To the purpose of promote the surgical operating effect about complex kidney stone from the comparison of different surgical decrease the remain a rate of kidney stone and the recover the kidney function. Methods Review and analyze the clinic data ofcases of the complex kidney stone from different surgical operation method. Results There are 1examples at operation to cut open the kidney and take stone in the environment to stop kidney artery takes565min. The bleeding quantity is0400ml,it is0170min to are 1examples to cut open the kidney paren chyma and take stone in a environment to interrupted and imperfectly stop the kidney pedicel,there are 1patients to bleeding of00ml，not yet blood are patients of blood transfusion00ml,because of bleeding much,the time of taking the stone (from take the kidney pedicle forceps to get it and sew up the kidney paren chyma is 1525min)is ,the time of taking stone from kidney substance is short,the average is ，the renal function of the trouble kidney is normal of It is to decide the operation that the kidney stone and pelvis type on the basis of the side and shape of kidney stone and the requirement of operation time,the quality of rate a kidney stone from cut open kidney in a low temperature is full reveal and the operation field is clear,the rate of take the stone is high,there is a quality of simple shortcut and short of function damage and recover quickly in the operation method of take the kidney stone from cut open the kidney substance in a environment of stop the renal pedicle interruption. 【Key words】 kidney stone；surgical operation 肾结石是泌尿外科的常见疾病，其治疗方法主要有中药排石、溶石法、体外震波碎石法、弹道碎石及外科手术治疗。其中外科手术治疗又有多种，本文通过对复杂性肾结石术后结石取出率、术后肾功能恢复得比较，探讨不同术式治疗复杂性肾结石的优劣性。 1 资料与方法 一般资料 低温阻断肾动脉肾实质切开取石术组18例均为肾内型肾盂肾结石患者，男11例，女7例，年龄3365岁，平均45岁，左肾结石10例，右肾结石8例，结石最大直径。间断性不完全性肾蒂阻断行肾实质切开取石组17例也均为肾内型肾盂肾结石患者，其中男10例,女7例,年龄2672岁,平均46岁,左肾结石9例,右肾结石8例，有1例为体外冲击波碎石治疗失败而改为开放性手术的。以上病例术前均经B超、KUB、IVP、CT及逆行肾盂造影等影像学检查而明确诊断。 手术方法 低温阻断肾动脉肾实质切开取石术组取第十二肋床斜切口，切除十二肋切开肾周筋膜，充分显露肾脏，游离肾脏及肾蒂，仔细分离出肾动脉，此时快速静脉注射肌苷2g和20%甘露醇250ml后，用无损伤钳夹动脉，肾周加入碎冰冷却15min。肾脏变软、变白。沿肾背侧外缘相对无血管区线切开肾实质肾盏取石，结石取净后插入双“J”管。用4-0可吸收线贯穿缝合相邻肾盏切缘。间断缝合肾盂切口两端，连续贯穿缝合，完成肾盂关闭。用2-0可吸收线贯穿间断缝合肾包膜。 间断不完全性肾蒂阻断下行肾实质切开取石术患者取硬膜外麻醉，侧卧位在分离暴露肾脏后,根据X线片、手探查、针刺确定结石位置,游离肾蒂,用带皮套的肾蒂钳钳夹肾蒂,只上一个钳齿,观察肾脏颜色变淡红或稍变暗,但未变灰暗或苍白,迅速用小尖刀在距结石最近距离或较近距离相对较薄的肾实质表面刺达结石,用止血钳或取石钳分离结石后夹出结石。如取石时间较长,可每隔5min松开肾蒂钳3min,松开肾蒂钳时,用纱布或大腹纱压迫肾实质切口。取完结石,从切口插管冲洗肾盂,冲洗时如发现肾盂积血较多,且不易冲洗干净,可在原切口留置肾盂造瘘引流管,用较粗的220, 120, 0号或1号肠线间断缝合肾实质切口,肠线中间夹带肾周脂肪做垫衬。 结果 采用原位低温肾动脉阻断肾实质切开取石术组：左侧10例次，右侧8例次。肾实质切口35cm，血流阻断时间2565min，出血量80400ml。最多取石130余颗，最大结石3cm，最小如沙粒状。手术时间90170min，术后血尿2例27天。术后近期检查，发现结石残留3例，经ESWL治愈。肾萎缩1例。10例获6个月1年随访，行IVP检查，患者肾功能恢复良好，肾盂、肾盏显影良好。 间断性不完全性肾蒂阻断行肾实质切开取石组17例肾结石均一次取出, 12例手术病人出血少于200ml均未输血,有2例患者术中出血稍多，输血400ml,最大结石3cm，术后3例患者出现肉眼血尿,用止血药3天内尿色均转清亮。手术取石时间(从上肾蒂钳到肾实质缝合完毕后取肾蒂钳)155min,平均。术后肾功能均正常。15例患者从术后1个月2年获得随访,或复查B超,或复查同位素肾图或行静脉肾盂造影，手术侧肾脏形态、功能与术前相比无明显减退。 讨论 复杂性鹿角状肾结石的治疗一直是较为棘手的 问题 ,虽有采用经皮肾镜取石术(PCNL)及体外震波碎石术(ESWL)或PCNL+ESW治疗取得成功的报道1,但开放手术治疗复杂性鹿角状肾结石仍占重要地位2,3，随着ESWL和气压弹道碎石技术的 应用 和普遍开展，肾结石患者需行开放性手术的已明显减少4。当然微创概念是不可阻挡的趋势,肾切开取石术本身也在向微创方向 发展 5。对复杂性肾结石仍多以开放性手术为主要治疗手段，如肾脏为肾内型肾盂,结石巨大或为鹿角样结石或肾盂多发结石或肾盂肾盏多发结石,且梗阻较轻或梗阻早期,肾实质无萎缩或萎缩较轻,要切开肾实质取石,出血多,手术操作困难,肾脏损伤大,肾功能损害严重。所以,肾内型肾盂无萎缩肾脏肾实质切开取石手术一直是泌尿外科的难题之一69。一般中小鹿角状肾结石采用肾盂或肾窦内肾盂切开取石术即可达到理想的取石效果,而复杂性巨大鹿角状肾结石的手术治疗较为困难,既要取尽结石,又要尽可能使肾功能免遭损害10。 肾实质切开取石术,术中术后出血较多,作好术前各种检查和准备,正确选择合理术式,在减少出血的同时保护好肾功能,促进术后恢复是手术成功的关键。对于巨大鹿角型结石或铸型结石,应采用局部低温阻断肾蒂情况下行肾实质切开取石。常温下施行肾实质切开取石，肾血流阻断时间超过30min会造成肾实质不可逆损害，因此可能会因时间所限而不易取净结石和止血不彻底，导致结石残留、继发出血、尿漏等，而有时为了取净结石，其取石时间往往很难预料，采用原位低温手术 治疗 复杂性肾结石可弥补上述缺点。肾脏血运丰富，对热缺血非常敏感，常温下肾缺血20min，肾功能将减退40%50%，需要67天才能恢复功能;缺血30min，肾功能减退60%70%，需要29天才能恢复;肾缺血120min，肾功能仅部分可恢复，甚至不能恢复。阻断肾血管的同时，若将肾脏温度降至1520，则至少可在3h内对肾功能无损害。术中采用局部低温,能最大限度使肾脏在缺血时减少氧耗,抑制能量代谢,保护肾脏。对于中小鹿角状结石,术式应首选肾窦内肾盂加肾后基段间区联合切口,在不阻断肾蒂情况下取石。此类患者虽然可采用或肾盂、肾窦内肾盂、肾窦后唇切开取石,但对于小肾盂并发大结石时,上述 方法 均较困难。强行取石则有可能损伤肾窦内大血管。根据解剖学特点,肾段间区为少血管区,切开时不会损伤肾后段及基段动脉,对肾血供 影响 小,损伤小。肾后基段间肾实质相对较薄,且肾实质切口两侧已行“”形链扣式逢扎,切开时出血少,视野清楚。肾门肾实质切开后,肾内肾盂切口宽畅,即使结石稍大也能取出,并可在直视下探查有无肾内残石。术后1周开始鼓励患者多饮水,口服氢氯噻嗪利尿,促进细小结石、血块及坏死组织排出。 肾动脉阻断后，肾脏处于缺血状态，体积缩小，实质变软，手术视野清晰，便于结石的触摸和手术操作，利于取净结石。肾实质切口缝合时我们采用肾包膜、肾实质、肾盂全层缝合，打结时以不切割肾组织为度，血