烧伤临床解析 铜仁地区医院 韦林,概念,烧伤是指热力，包括：热液、蒸气、高温气体、火焰、炽热的金属液体及固体所引起的组织损害。另外，电弧烧伤、电击伤、酸碱等化学药品烧伤因为与其病理生理反应相似，亦归此列。,诊断,面积 （1） 九分法：中国九分法 Wallace九分法 （2） 十分法： （3） 手掌法：,部位 中国九分法 Wallace九分法 十分法 头 3 3 3 面 3 9 3 9 4 10 颈 3 3 3 手 5 4 5 上臂 6 18 6 18 7 20 前臂 7 8 8 前面 13 18 12 后面 13 27 13 12 会阴 1 1 37 1 30 臀部 5 5 5 足 7 6 7 小腿 13 46 12 36 13 40 大腿 21 18 20,注意事项,a要注意深IIO、浅IIO、IIIO各为多少面积 b尽量以整数计，小数点按四舍五入计算 c大面积可以用100%减去正常面积 d吸入性损伤不计面积，但诊断必须分度,2、深度：三度四分法 一度：红肿型 浅二度：小水疱型 深二度：大水疱型 三度：焦痂型 四度六分法,严重程度的划分：中国分类法,（1） 轻度：10%以下的IIO烧伤 （2）中度：总面积1030%或IIIO面积10%以下 （3） 重度： a：总面积3050%或IIIO1020% b：有休克、复合伤、呼吸道烧伤任何一项 （4）特重度：总面积在50%以上或IIIO20%以 上,治疗,急救 （1） 原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场并及时适当地治疗和做好转送准备 （2） 祛除热源：脱离致热源，冷疗、稀释、冲洗。 （3） 检查：有无并发症、复合伤、吸入性损伤、中毒等。电击伤可能需要现场心肺复苏 （4） 保持呼吸道通畅，建立静脉通道 （5）对症：镇静止痛（注意呼吸抑制）、吸氧等 （6）早期使用抗生素,转送,分段输液：即在短时间内输入一定量的液体后继续后送 a 输入量： 3050%（10001500ml）， 5070%（15002000ml）， 70%以上（20002500ml） b 输液速度：23小时内输完 c 输液内容：以生理盐水为主、亦可以按晶体：胶体=2：1或1：1输入,注意事项,a 输液合并脑外伤应适当减速，若休克严重则应加快输液 b 早期（24小时内）不宜输全血，原则上不主张输血浆 c 有血红蛋白尿应酌情加量，并在液体充足的前提下可适当使用利尿剂 d 切忌应用升压药物维持血压,补液：中心环节是尽快（68小时）改善微循环，纠正休克,补液量：伤后第一个24小时内补液第三军医大学公式 成人每1%面积、每公斤体重、1.5ml 加上生理需要量 20002500ml/天 36岁小孩按 1.8 ml/kg/1% 3岁以下儿童按 2.0 ml/kg/1%,液体的选择,胶体的选择 I右旋糖酐： 中分子右旋糖酐（分子量75000，作用迅速，但维持时间短，可能导致出血时间延长，发生出血倾向及导致急性肾功能衰竭） 低分子右旋糖酐（分子量2000040000，常用，但24小时不宜超过1000m，可减低血液粘稠度，解除红细胞聚集，改善微循环，亦有利尿作用） II 尽量不补全血，一般不补血浆,电解质的选择,生理盐水大量补入易造成高氯血症，导致酸中毒加重，应适当加碱。故临床上以乳酸林格液最常用，亦可按 NS：SB=2：1配制 虽然胶体、晶体的比例有争议，但统一认为：中小面积浅度烧伤，单输电解质液是有效、合理的，大面积仍须补充部分胶体液,水分的选择,生理需要量一般以成人24小时2000ml，可视情况酌情增加，由于休克期血糖升高，故不宜输入高渗糖水,输入方法,a 原则：以电解质溶液起步，胶体溶液后续，在补充血容量基础上，适当掌握水分补充，保证尿量 b 小儿的特殊方法,观察,（1） 尿量：在肾功能正常的情况下，能直接反应肾脏血液灌注情况。 每小时尿量3050ml，比重1.0101.020，以输液速度调整尿量。老年人、心脏病或脑外伤者酌减，化学烧伤或有血红蛋白尿则酌加,（2） 神志：反应大脑循环灌流情况，要注意有无CO中毒、呼吸道梗阻、脑水肿等。 （3） 口渴：较常见，原因不明，早期应禁饮食，待休克改善后可口服ORS液 （4） 生命体征： （5） 化验检查：有无血液浓缩，电解质及酸碱平衡失调等,对症治疗，预防并发症,创面处理,创面早期处理 1、 早期处理的目的 （1） 减痛 （2） 减少感染机会 （3） 促愈合 （4） 减少疤痕 （5）切断细菌入侵途径,早期清创的时机及方法 （1） 无休克的中小面积烧伤应伤后立即清创，争取不超过6小时 （2） 有休克的待休克纠正后清创，先用无菌单覆盖创面 （3） 彻底清创与简单清创比较- P0.01,注意事项,a、陷入创面的异物可不必勉强除去，面部除外 b、浅IIO水疱皮可不必祛除 c、疱液必须引流 d、不宜创面涂抹有色药物,冷疗,目的： 减轻疼痛，阻止热力继续损害，减少渗出及水肿、降低局部组织氧耗量（创面降温20%，血流减少30%，氧耗量减少75%）,方法： a、持续3060分钟，以疼痛消失或减轻为标准 b、可用自来水、清水、甚至冰敷 c、若污染严重择须同时清创 d、面积不宜过大，否则不利于抗休克,后期创面的处理,方法： 暴露、包扎、半暴露、湿敷、浸浴等,包扎疗法的优越性,a、 对深IIO可降低创面水分蒸发速率，保持或恢复部分间生态组织的活力 b、 对浅IIO有良好的止痛效果 c、 包扎后创面PH值稍低，有利于抗菌；创面暴露可使CO2丢失加快，出现呼吸性碱中毒,d、包扎后创面温度稍高，利于创面愈合 e、某些包扎材料可增强中性粒细胞数量及吞噬能力，减少疤痕形成，改善局部外观,选择：各有利弊，具体分析、 酌情选择,（1）、大面积创面倾向暴露，小面积则多包扎；浅度多包扎、深度多暴露 （2）、四肢多包扎、躯干多暴露 （3）、创面感染严重多采取暴露、感染轻则多包扎 （4）、渗出多的采取包扎、渗出少的多暴露,浅度创面的处理,（1） 原则：以止痛、预防感染为主 2周内愈合，不留疤痕 （2）方法：包扎、暴露均可,深度创面的处理,原则： a大面积深度烧伤创面尽可能用暴露，若必须包扎则不超过35天 b尽可能争取积极去痂，植皮 c对环状焦痂应尽早切开，保护患肢血循环,切痂、削痂的应用,a、深度焦痂（尤其是IIIO或功能部位深IIO）采取切痂 b、背、臀部皮肤较厚，可削痂，一般深IIO创面用削痂 伤后2周内进行，超过2周的则采用脱痂或剥痂,蚕食脱痂法的应用（3周以上）,其他方法,a、局部氧疗 b、局部酸化 c、局部营养 d、低压直流电 e、抗前列腺素制剂 f、氧自由基清除剂,感染创面的处理,原则： 充分引流，尽可能及早祛除坏死组织，及时完善覆盖创面,方法,a、 淋洗、浸泡、湿敷等 b、抗菌药液： 按叶、黄连、公英、1%新霉素、1%甲磺灭脓、1%磺胺嘧啶银等,谢 谢 2007年10月,