间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平； 无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,稽留热 ： 体温在3940以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过1 。见于伤寒、大叶性肺炎。,疼痛,泉州医学高等专科学校 内科教研室 吴晴翼,疼 痛,总论-1、定义,疼痛是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛是你的身体在呼救,2、发生机制,各种刺激（物理或化学性） 致痛物质 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛(酸痛、绞痛、闷痛、刀割样痛等),传导途径,致痛物质：引起疼痛的刺激物，包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等。 痛觉传导途径：,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,脊髓丘脑束,大脑皮质第一感觉区,3、疼痛的类型 （根据发生部位和传导途径）,1）.皮肤（躯体）疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 2）.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续无”双重痛感”定位较不准确 3）.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4）.牵涉痛：指内脏或深部组织的疾病除患病器官的局部疼痛外，还可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。如：胆囊疾病 右肩痛 ，心绞痛 左上肢内侧痛。,一种疾病可能有多种疼痛机制,例:患者,男,27岁,因脐周疼痛伴恶心8小时入院,1小时前疼痛转移至右下腹.查体:右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显.临床考虑急性阑尾炎.问:患者一开始脐周疼痛从发生机制来说属于哪一种类型的疼痛?,4、临床特点,1.发病的特点 2.疼痛部位 3.疼痛的性质与特点 4.牵涉痛放射部位 5.诱发与缓解疼痛的因素,胸痛,胸壁,肺及胸膜,心脏及血管,横膈,一、病因,1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。疼痛部位明确，局部有压痛。 2.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、肺结核等。,带状疱疹,肺脓肿,一、病因,3.心脏与大血管疾病：冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心肌病、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、神经官能症等。 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 5.其他：反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、 膈下脓肿、脾梗等。,咳嗽或用力呼吸后胸痛可加剧,三联征：胸痛、呼吸困难、发绀,胸痛的诊疗程序,二、诊断要点,（一）发病年龄： 1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心脏病 2. 40岁以上的老年人：心肌梗塞、心绞痛、支气管肺癌等,二、诊断要点,（二）胸痛的部位： 1.胸壁、胸廓疾病：固定于病变部位，局部有压痛。 2.心绞痛及心梗：胸骨后心前区或剑突下可放射至左肩、左臂及手指内侧。 3.食管及纵隔：胸骨后或心前区，也可放射到颈部、上臂及背部。 4.气胸、胸膜炎及肺梗：侧胸壁、腋下。,二、诊断要点,（三）胸痛的性质： 1.肋间N痛：阵发性的灼痛或刺痛 2.心绞痛：压榨样痛并们有压迫感或窒息感。 3.心肌梗死：剧烈持久的压榨样痛伴濒死感。 4.夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛。,二、诊断要点,（四）胸痛持续时间： 1、平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛 阵发性 如：心绞痛1-5 min 2、炎症、肿瘤、栓塞、梗死持续性 如：心肌梗死数小时或更长,二、诊断要点,（五）胸痛的影响因素（诱发、加重、缓解）： 劳累、精神紧张、运动、咳嗽、深呼吸、 体位变化、药物等均可是影响胸痛的因素。,三、伴随症状,1、胸痛伴吞咽困难者：食道疾病-反流性食管炎 2、伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌 3、伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺梗死等 4、伴休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂。,几种胸痛常见疾病的临床特点,1、胸壁炎症性病变：可伴有局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重。 2、自发性气胸：常于剧烈咳嗽或用力过度时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射。 3、肺梗死：表现为突发性胸痛、呼吸因难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈剌痛、绞痛，随呼吸运动加剧。 4、急性胸膜炎：多为单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重。,病例：,男性患者，18岁，学生，于上体育课时突然发生左侧胸痛，呼吸时加重并伴呼吸困难而急诊。查体：左肺呼吸音消失。最可能的诊断是什么？首选的检查是什么？,几种胸痛常见疾病的临床特点,5、心绞痛:疼痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性并有窒息感，持续时间较短，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息后或含服硝酸甘油可缓解。 6、心肌梗死：多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性并有窒息感，疼痛更为剧烈持久，并可向左肩及左臂内侧放射，休息后或含服硝酸甘油不能缓解。 7、食管及纵隔病变：位于胸骨后，食管炎多为烧灼痛；纵隔肿瘤、食管癌则呈进行性，吞咽时加重，甚至吞咽困难。,右上肺炎,例：女性患者,20岁,发热,咳嗽,咳铁锈色痰伴胸痛2天入院。查体：T39.3，右侧呼吸运动减弱，语音震颤增强，右上肺呼吸音减弱。,肺脓肿,肺癌,原发癌,转移癌,左侧胸腔积液,冠脉狭窄,DSA,CT,1突发胸部剧烈刺痛伴呼吸困难和发绀，常提示 A肺炎 B肺结核 C肺癌 D肺梗死 E渗出性胸膜炎 2、心前区及胸骨后疼痛、有时向左肩及左手放射者常见于 A、肺癌 B、自发性气胸 C、干性胸膜炎 D、心绞痛 E、大叶性肺炎 3、下列哪项不属于疼痛的性质 A、刺痛 B、刀割样痛 C、烧灼痛 D、绞痛 E、牵涉痛,4、带状疱疹的胸痛常是什么性质 A、刀割样痛 B、压榨痛 C、闷痛 D、撕裂痛 E、绞痛 5、下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病 A、肺癌 B、自发性气胸 C、胸膜肿瘤 D、胸膜炎 E、肋间神经炎 6.因咳嗽或用力呼吸后胸痛加剧最常见于： A、心肌梗死 B、急性心包炎 C、食道炎 D、心绞痛 E、过度通气综合征,思考题：,1、胸痛常见病因有哪些？ 2、试述心绞痛的临床特点？,2.心绞痛疼痛部位多在胸骨后方心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样痛或压迫感，多在劳动或精神紧张时诱发，持续约15分钟，含服硝酸甘油后可在12分钟内缓解。,谢谢！,心悸,一、概念,是一种自觉心脏跳动的不适感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则,一、概念,一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。 受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。,三、病因与临床表现,病 因,心脏搏动 增强,心律失常,心脏神经官能症,功能性,病理性,心动过缓,心动过速,心律不齐,（一）心脏搏动增强,、功能性： （）剧烈运动或精神过度紧张时； （）喝浓茶、咖啡后； （）服用某些药物：阿托品、 肾上腺素、甲状腺素片等。,（一）心脏搏动增强,、病理性 （）各种心脏疾病导致心室肥大： 高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强； 动脉导管未闭、室间隔缺损回心量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥厚； 脚气性心脏病，因维生素B1缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏负荷增加。,（一）心脏搏动增强,、病理性 （）其它系统疾病： 甲状腺功能亢进，基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快； 贫血，以急性失血时心悸为明显； 发热，基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加； 低血糖症引起肾上腺素释放增多，心率加快。,体温每升高1,心率增加10次,病例1,女性，30岁，心悸、月经失调2个月。查体：甲状腺I肿大，可闻及血管杂音，心律不齐呈房颤律。该患者心悸的原因最可能是什么？,病例2,女性，32岁，乏力、活动后心悸1年。查体：皮肤粘膜、口唇苍白，心率110次/分，实验室检查：Hb60g/L,血清铁6.2umol/L,血清转铁蛋白饱和度10%，总铁结合力390ug/L，该患者最可能的诊断是什么？ A再生障碍性贫血 B巨幼细胞性贫血 C缺铁性贫血 D溶血性贫血 E海洋性贫血,（二）心律失常,、心动过速 窦性心动过速（HR100次/分），阵发性室上性（突发突止,频率多160-250次/分,节律规则）或室性心动过速（频率140-200次/分,节律基本整齐） 心房扑动（心房率通常在250-300次/分）、快室率心房颤动。,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,心房扑动,P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波） F波频率250-350次/分 QRS波群形态多正常,心房颤动,P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f 波） f 波频率350-600次/分 QRS波群形态基本正常，振幅常不一致 R-R间期绝对不规则,（二）心律失常,、心动过缓 窦性心动过缓（HR60次/分），高度房室传导阻滞（、），病态窦房结综合征。 、心律不齐 期前收缩（早搏），心房颤动等。,窦性心动过缓,期前收缩,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,房室分离： P波与QRS波群 毫无关系，房率室率,（三）心脏神经官能症,是由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心前区隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,三、伴随症状,、伴心前区疼痛：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、神经官能症； 、伴发热：风湿热、心肌炎、感染性心内膜炎； 、伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征； 、伴贫血：见于急性失血，常有休克表现； 、伴呼吸困难：急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭； 、伴消瘦、出汗：甲状腺功能亢进症。,谢谢！,