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风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春,骨关节炎 Osteoarthritis OA,0d58b4b8 最强兵王 www.68la.com/read/11/11237/,骨关节病(Osteoarthritis OA),中年以后的慢性、变性性关节疾病 多累及负重关节 临床特点:关节疼痛、变形和活动受限,OA 的临床特点,疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节,病理变化,软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成,流行病学,OA呈世界性分布,是最常见的关节炎 美国人口的15(4000万)患关节炎,其中OA占43(1600万) 因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当(占退休人数的5),骨关节炎的流行病学,地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 78.5%(60岁以上),年龄,Felson 报告:70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2,放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7 Butter报告:44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0,职业,矿工: 髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员:踝关节 篮球运动员:膝关节,区域、生活方式,中国的北方比南方的发病率明显高 旧中国的OA发病率明显低,分析原因与低糖饮食有关,性别 50岁以后女性患者明显多于男性,肥胖,据报道肥胖患者的OA发病率为1243 37岁时超重20的男性,OA的发生率增加1.5倍,女性则增加2.1倍,其他的因素如遗传等,骨关节炎的软骨改变,一、形态改变 失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、 裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘,二、生化改变 水份含量明显减少 I型胶原蛋白增多 胶原纤维变小,排列松弛紊乱 蛋白聚糖含量减少 透明质酸成分减少 硫酸角质素含量增加,而4-硫酸软骨素减少,骨关节炎的软骨改变,三、代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍 有的能降解核心蛋白,裂解透明质酸和6-硫酸软骨素,骨关节炎的软骨改变,实验室检查,一般情况下正常 严重患者:C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h,治 疗,强调个体化 非药物性:病人教育 理疗 职业治疗 药物 外科治疗,目 的,控制疼痛 改善功能 提高与生命相关的健康质量 避免治疗中的不良反应,非药物治疗,教育: 病人、家庭成员、朋友、 其他相关成员,直接间接获得社会的支持,减体重(如果超重) 平均减体重 3.9kg 症状明显改 有氧运动计划,理(体)疗和职业治疗,根据肌肉力量、关节稳定性、关节的 活动性 膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍 废用性萎缩,膝 OA 发展的危险因素,运动的范围 肌肉力量的运动 运动的辅助工具 护膝 适当的鞋和侧高的鞋垫 手杖 关节保护 日常生活辅助工具,药物治疗,骨关节炎的药物治疗,1. 口服药物 - 对乙酰氨基酚 - 选择性 COX-2 抑制剂 - 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子 泵抑制剂 - 非乙酰水盐酸药物 - 其他单纯镇痛剂 - 曲马多 - 鸦片类,2. 关节腔内给药 - 皮质激素 - 透明质酸 3. 外用药 - 辣椒素 - 甲基水杨酸盐,轻中度:扑热息痛,与NSAIDs 作用相同,每日剂量 4g 否则不良反应增加,延长法华令的半衰期 凝血酶原时间延长 肝病患者要慎用 中末期肾病有很弱的相关性,严重痛,NSAIDs 优于扑热息痛:痛和功能 (布洛芬、双氨酚酸),上消化道不良事件的危险因素, 65 岁 相关的疾病状况 口服糖皮质激素 消化性溃疡病史 上消化道出血史 抗凝药,关节腔注射,透明质酸 FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗 无反应的膝 OA 机制:抑制炎性介质细胞因子,前列腺素 刺激软骨基质的合成 抑制软骨变性 直接保护作用,作 用,痛缓解 好于安慰剂 相当或好于关节内注射糖皮质激素 起效慢于糖皮质激素 持续作用常与糖皮激素,指 征,非药物治疗无效 扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药 无效 或上述药有禁忌证,不良反应,注射部位轻中度痛 注射后关节轻度显著痛或肿,糖皮质激素,适 应 证:膝 OA 急性膝关节痛 关节渗出的局部炎性征象 关节痛、肿并抽关节液后 作 用:缓解痛、肿 增强股四头肌力量 不良反应:由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染,曲玛多,已被 FDA 批准用于中重度痛 用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证 有肾功受损 无效者,强中枢镇痛药(结合扑热息痛),曲玛多无效不能耐受 1/3恶心、呕吐、头晕、便秘,NSAIDs 的用药原则,NSAID + 辅助措施 减少 NSAID 的量 有利于用扑热息痛替换 NSAID 症状减轻后要试减 NSAID 的用量,髋 OA 的治疗,与膝 OA 相似 关节内注射透明酸质未被证明有效 局部用药由于髋关节在深部有效性 未被证明 关节内注射糖皮质激素可能有效 理疗的模式不用于膝 OA,定时冲洗(T1),1995 ACR 推荐 非药物和药物反应不良 确切效果有待评价,外科治疗,适应证:严重痛、对药物反应不良 进行生活指数下降 关节镜手术 截骨术 关节融合 关节置换,其他,硫酸软骨素 抗氧化剂维生素:A、C、E 软骨自体干细胞移植 DMOADs 尚未发现,类风湿关节炎诊治,前言,类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为 0.32-0.36% 主要表现:以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征,有时伴有多系统损害,关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,新 的 认 识,RA不是一种良性疾病 是西方社会主要的致残疾病 中国无统计 早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视 RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年,75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏 破坏之前作出诊断,积极治疗改善预后 2002年欧洲抗风湿联盟大会 Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648 Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157,免疫学指标,类风湿因子(RF) 6080% RF(+), 早期可阴性 阳性正常人可发展成RA 持续性和较严重的RA PUMCH:早期RA 44.5% RF(+),抗核周因子(APF) 1964 年荷兰学者 Nienhucis 和Mandema 发现 抗原在上皮细胞:一种含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽,PUMCH 的资料:,国外: 早期RA 28.6% APF(+) 未分类的关节炎 6.7% Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 RF 阴性的 RA APF 阳性17.2% Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199,抗角蛋白抗体(AKA) 1979 年 Young 发现 抗原同APF,PUMCH 的资料:,国外: 早期RA 36.7% AKA(+) 未分类的关节炎 0% RF 阴性的 RA AKA 阳性 24.1%,PUMCH: 128例早期RA APF、AKA、抗RA33、抗Sa 特异性 2种阳性: 95.1% 3种以上阳性: 100%,诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断 对不典型、早期类风湿关节炎患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,可进行MRI,以求早期诊断,诊断要点,活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白,诊断要点,1987年(ARA)类风湿关节炎分类标准,定义,注释,1 晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周),2 3个或3个以上关 节部位的关节炎,医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个,同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周),3 手关节炎,腕、掌指或近瑞指间关节中,至少有一个关节肿胀(病程6周),ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1987年(ARA)类风湿关节炎分类标准,定义,注释,4 对称性关节炎,两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称)(病程6周),5 类风湿结节,医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节,6 类风湿因子阳性,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于5,7 放射学改变,在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎,诊断要点,鉴别诊断 骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 结缔组织病所致的关节炎 其他,治疗方案-药物治疗,NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性NSAIDs相比,能明显减少胃肠道不良反应 不良反应:胃肠道不良反应,肾脏不良反应,外周血细胞减少,凝血障碍,再生障碍性贫血,肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用, 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂 (mg),每次剂量 (mg),半衰期(h),次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量(mg),每次剂量(mg),半衰期(h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17
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