消化道憩室病,概念,消化道憩室病是指消化道的局部囊样膨出，有真性与假性两种。 前者指全层膨出。 后者仅有粘膜与粘膜下层而无肌层膨出。 绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室。 多个憩室同时存在称为憩室病。 本病见于全消化道，以结肠为最常见，十二指肠次之，胃憩室最少见。,分类,一食管憩室 1.咽-食管憩室( Zenker 憩室) 2.食管上、中段憩室 3.膈上、下食管憩室 二.胃憩室 三.小肠憩室1.十二指肠憩室 2. Meckel憩室 3. .获得性空回肠憩室 四.结肠憩室,一食管憩室,1.咽-食管憩室( Zenker憩室) 临床表现为轻度吞咽困难，潴留在憩室里的食物可反流入口腔。饭后及睡眠时易发生呛咳。晚期表现有喉返神经受压引起的声音嘶哑，饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿块，按压时发出水过气声。X线吞钡摄片可明确诊断。憩室内发生癌肿者，需早期手术治疗。,食管上段憩室,2. 食管中段憩室（支气管旁憩室） 较少见，为牵出性的真性憩室。由于气管隆突下淋巴结结核或其他炎症病变与食管前壁产生粘连，牵拉食管全层所致。憩室开口大，囊袋位置高于囊颈部，不易发生食物潴留，一般无症状，少数人有吞咽困难，极少数发生纵膈脓肿或食管气管瘘。有症状者可予水囊或气囊扩张，无症状者不需要治疗。,3.膈上食管憩室 在食管憩室中最少见，属假性憩室，位于食管下段膈上10cm处，男性多见。常伴食管痉挛、贲门痉挛、返流性食管炎或食管裂孔疝。诊断依赖X线检查，CT检查可鉴别纵膈肿瘤、脓肿或裂孔疝，无症状者不需治疗，有明显症状如吞咽障碍、胸骨后疼痛及癌变者需作手术切除。,二 胃憩室,绝大多数为单发。直径24cm，最大10cm。 其中75%位于胃后壁贲门附近小弯侧，食管胃连接点下23cm以内。是由于流经该处的食物压力较大，如局部胃壁纵行肌发育不良而形成的假性憩室。 其次发生于幽门区(15%18%)，是由于溃疡或肿瘤病变造成局部胃壁薄弱所致。 胃体胃底部较少见，多为胃外疾病引起的牵拉性真憩室。 胃憩室多见于3060岁，女性略多于男性(占56%68%)，,大多患者无症状，少数主诉饭后或平卧时有间歇性上腹部饱胀或下胸部疼痛，伴恶心、呕吐、烧心感，与食物在憩室内的滞留有关。常见并发症为出血。,胃憩室的诊断依赖X线钡餐检查和内镜检查。贲门附近憩室的X线片可见胃粘膜皱襞经憩室颈部进入憩室内，据此特征可与胃溃疡相鉴别。 胃下部的憩室需作病理检查以与恶性病变及穿透性溃疡相鉴别。 症状明显者经体位引留、低脂饮食、少食多餐等内科治疗未见改善，又不能除外恶性病变、或者发生大出血或穿孔等并发症时，需外科手术。,小肠憩室small bowel diverticular,十二指肠憩室(duodenaldiverticulum),十二指肠憩室 是小肠憩室中最多见的，人群中发生率2%22%。任何年龄均可发生，以5060岁为多见。腔外憩室较腔内憩室多见。憩室可位于十二指肠任何部位，但以降部最多。66%95%发生于十二指肠内侧，与胆总管开口处2.5cm范围内，亦称为乏特氏壶腹周围憩室，与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。位于十二指肠球部的大多为假性憩室，由于球部溃疡痊愈后疤痕收缩及局部肠壁变弱所致，少数十二指肠憩室患者同时有胃、空肠、乙状结肠憩室。,十二指肠憩室临床表现,绝大多数患者无症状. 约10%患者主诉上腹胀痛不适，伴恶心嗳气，饱食后加重，并发炎症或溃疡时，症状较重或持久 憩室部位可有压痛、乏特氏壶腹周围憩室约有27%伴发胆石症，亦可引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。 其他并发症为出血与穿孔，均不常见。出血可由于憩室粘膜糜烂或血管发育不良所致，也可因穿透附近的肠系膜血管引起。穿孔可至门静脉、胆道或胰腺，引起脓肿。 十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻，引起饭后上腹饱胀绞痛，呕吐后缓解。,十二指肠憩室的诊断,十二指肠憩室的诊断依赖于X线钡餐检查，如检查未发现憩室而出现下列情况时需重复钡餐检查：1小时以上尚有钡剂滞留; 腔内有不规则图象。 内镜检查不易发现憩室，可能与憩室颈较窄，颈口难以充分张开有关，但对腔内憩室的诊断有意义。 憩室常与消化系统其他疾病同时存在，如有腹部症状应首先考虑由后者所致。如消化道出血的患者发现存在十二指肠憩室时，仍必须作内镜检查和选择性动脉造影，以明确引起出血的真正部位及原因。,十二指肠憩室的治疗,无症状的憩室无须治疗。 有症状者又与腹部其他疾患同存时，先治疗后者。 如果症状确系憩室所致者，则采用内科综合治疗，包括调节饮食，制酸解痉，体位引流。 除有难以控制的并发症或癌变，一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时，手术更应慎重。,Meckel憩室 为位于回肠末端的真性憩室，系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致,Meckel憩室,典型的Meckel憩室呈指状，直径小于回肠，长约0.513cm，距回盲瓣2200cm，平均8085cm。半数的憩室含有异位组织，其中70%80%为胃粘膜，其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜。,Meckel憩室的临床表现,大部分患者无症状，出现并发症时产生相应症状，并发症的发生率为15%30%。 当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻，症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。 异位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，产生憩室消化性溃疡与出血，均是儿童病例常见的并发症。90%的Meckel憩室合并出血的患者，憩室内均有异位胃粘膜存在。 憩室炎是成人Meckel憩室常见的并发症，此种病例憩室颈狭小，引流不畅。 憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置，如位于右上腹，常误诊为胆囊炎;位于右下腹，类似阑尾炎，如在阑尾旁发生炎症，可穿孔形成憩室阑尾瘘。,Meckel憩室的诊断与治疗,诊断常不容易，大多为无意中发现。 X线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。 婴儿和儿童如有腹部症状，无痛性的消化道大出血，小肠梗阻或腹膜炎，鉴别诊断时均应考虑此病。 急性阑尾炎患者在手术时如发现阑尾并没有炎症，应探查有无Meckel憩室。 出血者可做血管造影明确诊断。 Meckel憩室引起并发症时应作憩室切除。,获得性空回肠憩室,本病少见，X线钡餐发现率在1%左右，中年以上者多发，男性略多于女性。空肠上段及回肠末端的血管较粗，血管粗大处肠壁肌层脆弱，故在这些部位尤其回肠上段较易发生憩室。 单个性憩室多无症状，多发性憩室内有大量细菌繁殖时，可有消化不良症状，如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良，并出现消瘦、贫血和脂肪痢。 空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一。并发症少见，有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。 X线钡剂造影是有效的诊断措施。 无症状者不必治疗，凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素(如庆大霉素、氯林可霉素等)及甲硝唑治疗。由于吸收不良所致的症状应对症治疗。,结肠憩室,流行病学,在西方国家颇为多见，患病率随年龄增加而增长，40岁以下少见，60岁约30%，80岁以上约80%，而在亚非国家报道的患病率仅0.2%。 结肠憩室大多为假性，发病与长期摄入低纤维素食物及肠腔压力持续升高有关。老年人易发与肠壁肌力减弱有关。随着我国人民膳食结构改变，预计结肠憩室的发病率会增加。 西方国家75%90%憩室发生在乙状结肠，亚洲国家报道70%90%发生在右半结肠。,临床表现与诊断,仅10%患者出现症状，表现为慢性间歇性左下腹疼痛，典型者主诉便秘伴腹部胀气及消化不良。体检时左下腹可有压痛，扪及坚硬充满粪块的乙结肠，应与肠道激惹综合征作鉴别。 钡剂灌肠有助于诊断，低张钡灌肠更易发现憩室。,鉴别诊断,肠激惹综合征、结肠癌、克隆病、泌尿生殖系疾病相鉴别。 值得注意的是，少数病人憩室与肠激惹综合征或结肠癌可同时存在。,结肠憩室的治疗与并发症处理,单纯性憩室病不需要治疗，有症状者治疗同肠道激惹综合征，粗纤维饮食可改善症状。 并发症发生率为5%，死亡率1/10000。主要为憩室炎和出血。,憩室炎 结肠憩室颈部由于肠壁环肌收缩而受压，易使憩室内物质潴留引起炎症。因憩室壁仅有粘膜与粘膜下层，炎症很易扩散形成憩室周围炎及脓肿，亦可发生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。 急性憩室炎的表现为急性腹痛发作，伴发热心悸，下腹压痛及反跳痛，酷似急腹症，可持续几小时或者数天。下腹部可扪及炎性腹块。部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进，并发腹膜炎后，肠鸣消失。直肠指检触及脓肿或炎块有助于定位。 鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等。,憩室炎的治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液维持水电解质平衡，给予广谱抗生素等。 如脓肿形成，应在B超或CT引导下穿刺排脓。弥漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能缓解的肠梗阻和结肠内脏瘘管者需要手术。大多数患者经内科治疗后可以缓解，如内科治疗数天未见好转或复发者亦需手术治疗。,憩室出血 是老年人下消化道大出血中最常见的原因之一。由于憩室部位靠近肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血，尤以右半结肠的憩室出血为多见。出血大多为无痛性并不伴发憩室炎。大量出血时患者可发生休克，多数病人出血可自行停止 诊断依赖于血管造影及结肠内镜检查。如出血已停止，应即行结肠镜检查，以除外直肠及结肠病变。如出血持续存在，应行选择性肠系膜动脉造影，可与右半结肠粘膜血管发育不良或缺血性肠病所引起的出血相鉴别。有时便血可由并存的结肠癌引起，需注意鉴别。 治疗以支持疗法包括输血为主。持续出血者在肠系膜动脉造影时经动脉导管滴注垂体后叶素，50%的病人可有效地止血。无效者可考虑手术治疗。,Thank you!,