颅内压增高和脑疝 increased intracranial pressure and brain hernia,第十九章 颅内高压和脑疝,目的要求： 1、了解引起颅内压增高的病因和病理生理。 2、掌握颅内压增高的定义和临床表现。 3、熟悉脑疝形成的临床表现。 4、了解颅内压增高的诊治原则；脑疝形成的机理。,第一节 概述,第十九章 颅内高压和脑疝,颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。,第一节 概述,掌握内容,一、定 义 各种原因导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O)以上，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。 (increased intracranial pressure ),第一节 概述,二、成人颅腔的解剖特点： 1、成人颅腔是一个半封闭的骨性腔体，仅通过枕骨大孔与椎管相通，容积不可变。 2、颅腔内三种内容物：脑组织、血液、脑脊液的体积不可被压缩。,第一节 概述,3、颅腔被硬脑膜的皱襞：大脑镰和小脑幕分隔为三个分腔。,第一节 概述,三、颅内压的形成和正常值 颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物； 颅内三种内容物的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure , ICP)。,第一节 概述,颅内压正常值 成人0.72.0kPa （ 70200mmH2O）; 儿童0.51.0kPa （50100mmH2O）。,第一节 概述,四、颅内压的调节途径 颅内静脉血加快排挤到颅外去； 增减脑脊液分泌量； ICP0.7kPa脑脊液分泌减少,吸收增加。 脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收。,第一节 概述,五、颅内压的代偿能力 脑脊液总量占颅腔总容积的10%； 颅内血容量约占颅腔总容积的2%11%。,第一节 概述,颅内容物增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高； 颅腔内容物体积增大或颅腔容积缩小超过颅腔容积的 8%10%，产生严重的颅内压增高。,第一节 概述,六、颅内压增高的原因 1、颅内容物体积增多 脑组织增大-脑水肿等； 脑脊液量增加-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。,第一节 概述,2、颅腔变小 狭颅症； 颅底陷入症等。 3、颅内占位性病变 颅内血肿； 脑肿瘤； 脑脓肿； 肉芽肿等。,第一节 概述,七、颅内压增高的病理生理 （一）影响颅内压增高的因素 年龄 婴幼儿由于颅缝未闭合，颅腔容积可增大；老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多。故可缓和或延长病情的进展。,第一节 概述,500 400 300 200 100,1 2 3 4 5 6 7 8,颅 内 压 (mmH2O),颅内容积增加（ml） 颅内体积/压力关系曲线 （volume-pressure response）,第一节 概述,当颅内病变缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高的症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，短时间内出现颅内高压危象或脑疝。,第一节 概述,3、病变的部位 4、伴发脑水肿的程度 5、全身系统性疾病： 尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、高热、酸碱平衡紊乱等,第一节 概述,（二）颅内压增高的后果 1、脑血流量的降低 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内 脑血流量（CBF）=脑灌注压（CCP）/脑血管阻力（CVR）,第一节 概述,脑灌注压=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP） ICP增高CPP5.3kPa脑血管自动调节失效脑血流量减少,第一节 概述,2、脑疝和脑移位 3、脑水肿 ICP增高脑代谢和血流量受影响脑水肿 4、胃肠功能紊乱 ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。,第一节 概述,5、神经源性肺水肿 急性颅内压增高肾上腺素能神经活性增强呼吸急促、痰多、大量泡沫样血性痰液,第一节 概述,6、柯兴反应(Cushings Reaction) Cushing 于1960年曾用等渗盐水注入狗的蛛网膜下腔造成颅内压增高，当颅内压接近舒张压时，出现血压明显增高，脉搏减慢，脉压增大，颅内压继续增高达到一个临界点之后出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细数，呼吸心跳停止。,第一节 概述,这种生命体征的改变为急性颅内压增高的典型表现，在临床上颅内压增高的病人会出现类似的表现。称之为柯兴反应。,第一节 概述,第二节 颅内压增高,第二节 颅内压增高,第二节 颅内压增高分类,2、按病变发展速度分 急性颅内压增高 急性颅内出血等 亚急性颅内压增高 颅内恶性肿瘤 颅内炎症等 慢性颅内压增高 良性颅内肿瘤等,第二节 颅内压增高分类,二、引起颅内压增高的疾病 颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病,第二节 颅内压增高病因,脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧,第二节 颅内压增病因,三、颅内压增高的临床表现 头痛 呕吐 视乳头水肿 上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”,第二节 颅内压增高临床表现,掌握内容,意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征,第二节 颅内压增高临床表现,四、诊 断 病史 神经系统查体 出现视乳头水肿，颅内压增高的诊断大致可以肯定。,第二节 颅内压增高诊断,辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因 腰穿 颅骨X线平片 脑血管造影 CT、MRI等,第二节 颅内压增高诊断,五、治疗原则 1、一般处理 观察 饮食 通便 保持呼吸道通畅 2、病因治疗,第二节 颅内压增高治疗,3、降颅内压治疗 双克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等 20%甘露醇、 复方甘油注射液 血浆、白蛋白,第二节 颅内压增高治疗,激素应用 冬眠低温疗法 脑脊液外引流 巴比妥治疗,第二节 颅内压增高治疗,过度换气 抗生素治疗 对症治疗 禁用杜冷丁、吗啡止痛,第二节 颅内压增高治疗,第三节 急性脑疝,第三节 急性脑疝,概念 颅内病变致各分腔存在压力差，引起脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现一系列的临床症状和体征，称为脑疝（brain hernia）。,第三节 急性脑疝概念,熟悉内容,病 因 颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病 颅内肉芽肿 医源性因素,第三节 急性脑疝病因,分 类 小脑幕切迹疝或颞叶疝 幕上的脑组织，通过小脑幕切迹被挤向幕下,第三节 急性脑疝分类,枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内 大脑镰疝或扣带回疝 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔,第三节 急性脑疝分类,病 理 脑疝脑干继发受压缺血坏死、颅神经麻痹受压、梗阻性脑积水等,第三节 急性脑疝病理,临床表现 1、小脑幕切迹疝 颅内高压的症状：头痛、呕吐 瞳孔改变：病变同侧瞳孔先缩小；继而散大，对光反射消失。晚期出现双侧瞳孔散大。,熟悉内容,第三节 急性脑疝临床表现,运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性，晚期出现去脑强直。 意识改变：由于脑干网状结构受压病人出现嗜睡、昏迷、深昏迷。,第三节 急性脑疝临床表现,生命体征紊乱：表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或闭汗，面色潮红或苍白。体温可高达41 以上或提问不升。最终因呼吸衰竭而至呼吸停止，血压下降，心跳停搏。,第三节 急性脑疝临床表现,2、枕大孔疝 颅内压增高的症状 颈项强直、疼痛 意识改变较晚，没有瞳孔的改变 呼吸骤停发生较早,第三节 急性脑疝临床表现,处理 颅内压增高的紧急处理用药 病因处理 姑息性手术 ：脑室引流术、内外减压术及脑脊液分流术,第三节 急性脑疝处理,第三节 急性脑疝,谢谢 再见!,