呼吸机常用参数的设置及意义,ICU,Company Logo,一、呼吸机的潮气量的设置,潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。 1.容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。 成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。阻塞性肺疾病1015 ml/kg， ARDS 68 ml/kg。 2.压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。,Company Logo,潮气量设置的影响因素,潮气量大小的设定应考虑以下因素： 胸肺顺应性 气道阻力 呼吸机管道的可压缩容积 氧合状态 通气功能和发生气压伤的危险性,Company Logo,预防气压伤,1.气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的。 2.潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。,Company Logo,不同患者个体化方案,不同患者应根据病情不同选择合适的潮气量： 1.如肺已充气过度，应使用较小的潮气量，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大潮气量可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 2.ARDS 时，较大潮气量可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。,Company Logo,二、呼吸机的通气频率的设置,设定呼吸机的机械通气频率应考虑： 通气模式 潮气量的大小 死腔率 代谢率 动脉血二氧化碳分压目标水平 自主呼吸能力,常规设置,1.成人接近生理呼吸频率，即 1020次/分。 2.急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。 3.COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 4.肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤。,Company Logo,Company Logo,进一步调整,机械通气1530分钟后，进一步调整依据： 动脉血氧分压 二氧化碳分压和pH值 患者自主呼吸情况,注意事项,1.机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。 2.一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,Company Logo,Company Logo,三、呼吸机吸气流率的设置,一些呼吸机需要设定吸气流率。 流速率：即释出 V的速度(L/分)。 初期流速率为 40 60 L/分，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。,Company Logo,吸气流速率设置的意义,1.意义：吸气流速率的设置， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 V和 R R 保持在适当的水平。 2.V应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”（Air hunger）感。,Company Logo,注意事项,吸气流率的设置应注意以下问题： 1容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合。 2压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。,Company Logo,注意事项,3.较高流速率（ 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。 4.较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。,Company Logo,四、呼吸机吸呼比的设置,机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑： 机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平,Company Logo,设置要求,1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡， 以减少死腔。 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。,Company Logo,设置要求,3吸呼比一般要求1：1.51：2，COPD 1:2.01:3.0，个别 COPD 患者可用 1：4 进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体闭陷。 4. 限制性通气障碍减少呼气时间，顽固性低氧、肺顺应性差的病人（ARDS、肺水肿 ），可增加吸气时间。,Company Logo,反比例通气,I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios）： 吸与呼比例为 1：1； 2：1； 3：1 和 4：1 时，为 I：E 相反比例，在肺顺应性下降时，改善氧合。 I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。,反比例通气意义,1. 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。 2. I：E 相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。 3. 肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。 4. 顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。,Company Logo,Company Logo,反比例通气弊端,1.吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。 2.呼气时间过短可导致内源性 PEEP (PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内，加重对循环的干扰。 3.较高的 MAP 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。,Company Logo,五、呼吸机气流模式的设置,呼吸机有多种气流模式： 减速气流 加速气流 方波气流 正弦波气流,气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。 压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,临床应用,1.选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。 2.应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。 3. 吸气流量较高时， PIP 可增加， 如将方形波转换成正弦波形，则能降低 PIP。,Company Logo,六、呼吸机吸入氧浓度的设置,呼吸机吸入氧浓度的设置一般取决于： 动脉氧分压的目标水平 呼气末正压水平 平均气道压力 患者血流动力学状态,Company Logo,常规设置,1.机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平， FiO调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。 2.第一次血气后，FiO逐渐降低，使PaO维持可接受的水平，即PaO 60 mm Hg，SaO2可达到 90以上。 3.如FiO在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。,Company Logo,氧中毒性肺损伤,1.吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于5060。 2.在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。 3.对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度8890。,Company Logo,七、呼吸机触发灵敏度的设置,呼吸机吸气触发机制： 压力触发 流量触发,压力触发,1.压力触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。 2.灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm HO，一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20 。 3.压力触发者，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。,Company Logo,Company Logo,流量触发,1.流量触发者，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。 2.触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。 3.流量触发的灵敏度设置在13升/分。,Company Logo,设置触发灵敏度注意事项,1.由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，减轻呼吸肌群工作强度，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。 2.与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。 3.触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，患者可一次接一次的触发通气，反而令患者不适。,Company Logo,八、呼吸机呼气末正压的设置,应用呼气末正压（PEEP）的主要目的： 1.增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。 2.PEEP还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。 3.PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。 4. PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。,Company Logo,PEEP 应用适应征,适应征：PEEP 预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用； 如 PaO60 mm Hg ，SaO2 90% , 而FiO2在0.5以上，应用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。,Company Logo,PEEP 应用禁忌征,相对禁忌症： 1.单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。 2.COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。 绝对禁忌症：气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。,Company Logo,PEEP 应用副作用,PEEP 可使胸腔内压增加，导致静脉回流减少，左心前负荷降低，心输出量下降，影响向组织的氧释放。 1.右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降； 2.肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷增加，右心室排空也受损； 3.右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响了左心室的舒张期充盈，进一步降低心输出量。,Company Logo,常规设置,1.呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平。 2.ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。 3. 最初PEEP 5 cm HO，后再增加 3 5 cm HO，改变 PEEP 后 20 分钟，测定血气。 4. 最佳 PEEP 为：PEEP 水平较低，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO0.6，且不影响氧释放到周围组织。,Company Logo,临床应用注意事项,1.PEEP 的血流动力学副作用，可适当补充血容量来减轻 PEEP 副作用。 2.如果 PEEP 10 cm HO，可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。 3.如 PEEP 使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低 PEEP ，FiO可适当增加，必要时 FiO增加到氧中毒的水平。 4