1 呼吸内科诊疗常规呼吸内科诊疗常规 （广西工人医院） 第一章第一章急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、 咽或喉部急性炎症的概称。 主要病原体是病毒， 少数是细菌。 【临床表现】 临床表现有以下类型： （一）普通感冒（common cold） 为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼 吸道卡他。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样 鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏 感。2-3 天后鼻涕变稠。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。 一般经 5-7 天痊愈。 （二）急性病毒性咽炎和喉炎 临床表现为咽痒和灼热感。急性喉炎临床表现为明显声 嘶、讲话困难、咽痛。 （三）急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程 约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表 面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多 见于儿童，偶见于成人。 2 （四）急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、 畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程 4-6 天，多发于夏季， 由游泳传播，儿童多见。 （五）急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒， 体温可达 39 以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面 有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺 部查体无异常体征。 【相关检查】 血常规 扁桃体表面分泌物培养+药敏 胸部 X 线摄片 【并发症】 部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾 炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。 【鉴别诊断】 （一）过敏性鼻炎 （二）流行性感冒 （三）急性气管，支气管炎 （四）急性传染病前驱症状 3 【治疗】 对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室 内空气流通和防治继发细菌感染。 （一）对症治疗 临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。对乙酰 氨基酚片 0.5 prn。 （二）抗菌药物治疗 除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌 感染证据，可选用阿莫西林、头孢氨苄、罗红霉素等。 （三）抗病毒药物治疗 病程两天以内的早期患者使用。利巴韦林片 0.2 tid （四）中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用。 附流行性感冒 流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感 病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、 眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症 状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北 方常在冬季，而南方多在冬夏两季，人群普遍易感。 【病原体】 流感病毒属正黏病毒科，为 RNA 病毒。病毒表面有一层 脂质包膜， 膜上有糖蛋白突起， 由血凝素和神经氨酸酶构成。 4 根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型， 再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又 可分为不同亚型。甲型流感病毒常引起大流行。 【临床表现】 分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期 1-3 天。 有明显的流行和暴发。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、 头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有 食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。 肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身 毒血症表现，严重者可致循环衰竭。 【相关检查】 血常规 呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 胸部 X 线摄片。 【治疗】 流行性感冒的治疗要点包括： 1隔离对疑似和确诊患者应进行隔离。 2对症治疗同“上呼吸道感染” 3抗病毒治疗应在发病 48 小时内使用。奥司他韦 （oseltamivir），成人剂量每次 75mg，每日 2 次，连服 5 天。或扎那米韦（zanimivir），每次 5mg，每日两次，连用 5 天。金刚烷胺成人剂量每日 100-2O0mg ，分 2 次口服，疗 5 程 5 天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者 酌减剂量，有癫痈病史者忌用。 4支持治疗注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化 的饮食。 5.维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。 6.呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。 7.在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 第二章第二章急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎 急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由 生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气 管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季 节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。 【临床表现】 （一）症状 主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的 胸闷气促。 （二）体征 查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿 啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。 【相关检查】 血常规 痰培养+药敏 6 胸部 X 线摄片 血清支原体抗体 血清衣原体抗体 【鉴别诊断】 （一）流行性感冒 （二）急性上呼吸道感染 （三）其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、 肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰 表现，应详细检查，以资鉴别。 【治疗】 （一）对症治疗 咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯 丙哌林（咳快好）。 咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油 提取物，也可雾化。 支气管痉挛时，茶碱类、2 受体激动剂等。 （二）抗菌药物治疗 有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯 类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多 数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉 滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。 （三）一般治疗 7 多休息，多饮水，避免劳累。 第三章第三章肺部感染性疾病肺部感染性疾病 第一节第一节肺炎概述肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎 症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所 致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。 【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 （一）解剖分类 1大叶性（肺泡性） 部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症 改变。典型者表现为肺实质炎症。致病菌多为肺炎链球菌。 X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 2小叶性（支气管性） 细支气管、终末细支气管及肺泡的 炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼 吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链 球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X 线显 示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模 糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、 衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管 周围，有肺泡壁增生及间质水肿。X 线通常表现为一侧或双 8 侧肺下部的不规则条索状阴影， 从肺门向外伸展， 可呈网状， 其间可有小片肺不张阴影。 （二）病因分类 1细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶 血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞 菌肺炎等。 2非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。 3病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。 5其他病原体所致肺炎如立克次体（如 Q 热立克次体）、 弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血 吸虫）等。 6理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎， 胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产 生炎症反应的类脂性肺炎等。 （三）患病环境分类 目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治 疗。 1社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临 9 床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实 变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L 或4 109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部 X 线检查显示 片状、 斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，除外非感染性疾病可做出 诊断。CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流 感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼 吸合胞病毒和副流感病毒）等。 2医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP） 亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院 时不存在， 也不处于潜伏期， 而于人院 48 小时后在医院 （包 括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP 还包括呼吸 机相关性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP） 和 卫 生 保 健 相 关 性 肺 炎 （ healthcareassociated pneumonia,HCAP）。其临床诊断依据是 X 线检查出现新的或 进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上 可以诊断为肺炎： 发热超过 38。 血白细胞增多或减少。 脓性气道分泌物。但 HAP 的临床表现、实验室和影像学检 查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾 病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等 相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球 10 菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷 伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞 菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染 有明显增加的趋势。 肺炎的诊断程序包括： （一）确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。 胸部 X 线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾 病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别： 1肺结核肺结核多有全身中毒症状。X 线胸片见病变多在 肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺 内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白 细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。经过抗菌药物 治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺 炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进 一步作 CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免 贻误诊断。 3急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但 随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X 线显示脓 腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静 11 脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，呼吸困难较明 显。X 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向 肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血 症。D-二聚体、CT 肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气 灌注扫描和 MRI 等检查可帮助鉴别。 5非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺 间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺 血管炎等。 （二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部 炎症的播散和全身炎症反应程度。美国感染疾病学会美国 胸科学会（IDSA/ATS）于 2007 年发表了成人 CAP 处理的共 识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械 通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼 吸频率30 次分；氧合指数（PaO2FiO2）250； 多肺叶浸润