Observing and Nursing of Bronchial Asthma 支气管哮喘观察和护理,山东省曲阜市人民医院,Definition定义,支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞 、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,Characterized 特点,episodic airway narrowing 可逆性气流受限 increased reactivity 气道反应性增加 pharmacologic and spontaneous reversibility 反复发作的喘息胸闷或咳嗽,Risk factors 危险因素,宿主因素（遗传因素） 环境因素,Genetic factors 遗传因素,哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高。 根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8，父母均无哮喘则下一代发病率15.2。,Environmental factors 环境因素,吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。 药物：心得安、阿斯匹林等。 其它：气候变化、妊娠等。,Precipitating factors 诱发因素,Precipitating factors 诱发因素,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,Symptoms 症状,Episodic expiratory dyspnea 发作性呼吸困难 Chronic cough 咳嗽 chest pain or tightness 胸闷 sputum production 白色泡沫痰 Sitting position 端坐呼吸,Signs 体征,persistent wheezing sound 哮鸣音 prolonged expiratory sound 呼气延长 tachycardia & paradoxical pulse 心动过速、奇脉 cyanosis 发绀 silent chest 寂静肺,哮喘急性发作严重度分级,初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%,奇脉,临床特点,哮喘急性发作严重度分级,慢性持续期哮喘病情分级,Pneumothorax 自发性气胸 Mediastinal emphysema 纵隔气肿 Atelectasis 肺不张 Pulmonary heart disease 肺心病 Lung infections 肺感染 Emphsema 肺气肿 Bronchiectasis 支气管扩张 Pulmonary fibrosis 肺纤维化,Complications 并发症,Investigations 实验室和其他检查,1.Sputum test 痰液检查:嗜酸性粒细胞增多、感染时或重症患者白细胞增多 2.Artery blood gas analysis 动脉血气分析: （1）呼吸性碱中毒（resp.alkalosis）： decresed PaO2，PaCO2，PH rised （2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis） ： decresed PaO2 ，rised PaCO2 （3）代谢性酸中毒（metablic acidosis）：,3.呼吸功能检查 （1）通气功能： 阻塞性通气功能障碍 decraed FEV1，FEV1/FVC% decreased PEF increased RV （2） bronchial provocation test 激发试验： 目的：测定气道反应性 适应症: FEV170%；FEV1下降20%；PD20-FEV1, PC20-FEV1,Investigations 实验室和其他检查,(3) bronchial dilation test舒张试验 目的：测定气流受限的、可逆 性 阳性：FEV1增加12%且绝对值增加200ml (4) PEF及变异率 目的：判断气道通气功能变化 日变异率 20%,Investigations 实验室和其他检查,4、Chest X-ray 胸部检查：发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常 5、特异性变应原检查 ： 目的不是诊断疾病，而是作为生活指导和是否脱敏治疗的依据。,Investigations 实验室和其他检查,1.发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,5.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。 （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管扩张试验阳性；FEV1前后增加12%，绝对值200ml； （3）最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。,1.Identify and avoid extrinsic factors 脱离变应原,short acting短效 ：salbutamol 沙丁胺醇（吸入）； terbutaline特布他林、班布特罗等 long acting 长效 ：沙美特罗（ salmaterol ）福莫特罗（formoterol）,2.Drug 药物： 2受体激动剂 agitator of 2 adrenergic receptor,抗胆碱药（吸入）（异丙托溴胺等） 多与 2受体激动剂联合应用,糖皮质激素（吸入、口服、静脉） 是防治哮喘最有效的抗炎药物,色苷酸钠（吸入） 非激素抗炎药，多用于运动性哮喘,The treatment of acute attacking stage 急性发作期的治疗,在1993年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告,同时推行全球哮喘防治创议(GINA)。 1995年 发表GINA系列丛书 1998年 修订，对哮喘根据严重程度进行分类 2002年 及此后每年内容更新 2006年 内容更新是基于2005年1月以来的大量临床研究做出的 GINA的目标： 提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。 提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。 为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。 为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。,全球哮喘防治创议 （GINA- Global Initiative for Asthma ）,我国结合GINA制定的08年支气管哮喘防治指南确定成功的哮喘管理目标是: ( 1 )达到并维持症状的控制; ( 2 ) 维持正常活动， 包括运动能力; ( 3 ) 维持肺功能水平尽量接近正常; ( 4 ) 预防哮喘急性加重; ( 5 ) 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应; ( 6 ) 预防哮喘导致的死亡。,全球哮喘防治创议 （GINA- Global Initiative for Asthma ）,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,中国哮喘患者死亡率在全球最高！,【常用护理诊断】,1低效型呼吸型态 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。 2清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。 3知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。,【护理措施与依据】,1低效型呼吸型态 (1)环境和体位 有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。 体位：病人取坐位或半坐卧位，或向前倾身在一桌上等 (2)避免诱因 (3)饮食指导 避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。 (4)病情观察 尤其是夜间和凌晨易发作 (5)用药护理 观察药物疗效和副作用。 (6)氧疗 鼻导管吸氧氧流量为2-5L/min,面罩给氧，氧浓度24%-28%。,1) 2受体激动剂 用药途径 以吸入方式给药效果最好而不良反应最小。 常用的吸入药物的装置包括手按的定量吸入器（MDI），干粉吸纳器（DPI）等。 药物的不良反应：肌肉震颤；随用药剂量的增大，可能出现心悸、头晕、周围血管阻力增高，胃肠反应等；代谢紊乱，表现为血乳酸丙酮酸的升高和酮症；反复长期应用2受体激动剂易发生低敏感现象，使支气管舒张作用减弱，持续时间缩短。,【护理措施与依据】,2)糖皮质激素 给药途径：口服或静脉给药；吸入疗法可以减轻糖皮质激素全身疗法的副作用。 注意观察和预防副作用： 吸入疗法可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；指导病人喷药后用清水充分漱口。 应注意观察骨质疏松；指导病人宜联合使用小剂量糖皮质激素和长效2受体激动剂或控释茶碱。 全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用；宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激。 气雾吸入可减少其口服量。当用吸入剂替代口服剂时，开始时应在口服剂量的基础上加用吸入剂，在2周内逐步减少口服量。嘱病人勿自行减量或停药。,【护理措施与依据】,3)茶碱类 氨茶碱一般不以静脉注射给药。 慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。 与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物等合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢，应减少用量。 观察用药后疗效和副作用，用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为615gml。,【护理措施与依据】,4)色苷酸钠 为抗过敏平喘药的代表药物，可预防支气管哮喘的发生。一般采用吸入疗法。 5)其他,【护理措施与依据】,【护理措施与依据】,2清理呼吸道无效 (1)观察病情，补充水分 (2)心理护理 (3)排痰措施 痰液粘稠者可定时雾化吸入生理盐水，加入硫酸庆大霉素，糜蛋白酶、 2受体激动剂、糖皮质激素等药物，密切观察药物疗效和副作用。指导病人进行有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，有利于分泌物的排出。无效者可用负压吸引器吸痰。,【护理措施与依据】,3知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识。 (1)介绍雾化吸入的器具 (2)雾化吸入器的正确使用方法 取下瓶盖并摇晃吸入器； 缓慢且平稳的呼气； 将吸入器放于口中，以手指揿压喷药，同时尽可能持续吸气 屏气510s（图）,现缓慢呼气,吸入步骤,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开 握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入 将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,准纳器的使用方法简便,吸气通道长,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,都保的构造和特点,都保的吸入方法,储雾罐（Spacer） 定量气雾剂（MDI）吸入疗法的辅助工具,储雾罐（Spacer）,MDI喷出的药雾贮于储雾罐，病人从储雾罐吸入药物，可增加MDI的疗效，并减少它的副作用。 药雾通过储雾罐时，药物颗粒和罐内的空气充分混合，解决了喷药与吸气不同步问题，而且可作几次吸气，吸入药雾多，吸入气道和肺组织的药量较单用MDI增加，停留在口咽部的药量明显减少 。,储雾罐主要用于小儿以及吸气和手部动作配合不好的病人，或者使用MDI后咽喉部局部副作用明显的病人 。,峰流速仪的应用,PEF：record in diary treatment