各期前列腺癌治疗的指南推荐,此幻灯片仅供内部使用,医学部：张立娟 2014.8,目 录,第一章：前列腺危险分级,前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009,最常用病理学分级系统：Gleason 分级系统 版本：2005年ISUP（国际泌尿病理学协会）修订版本 分值计算：根据腺体结构的分化程度分为5种结构，I-V，级分化良好，级分化差。分值为：主要分级区+次要分级区，,前列腺癌分级,注意事项： 高分级分化差，低分级分化好 某些Pca中除主要、次要结构外，还存在第三种结构，Gleason评分需要根据第三种结构的分级处理,PSA：前列腺特异性抗原,前列腺癌危险分级: 指导治疗和判断预后,第二章：前列腺癌的诊断,直肠指检 (DRE),前列腺特异性抗原检查（PSA）,经直肠超声检查 (TRUS),前列腺癌的其他影像学检查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检,年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,*AUA, ASCO, 台湾指南，中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查（PSA）,PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA 0.16为正常值，0.1，发生前列腺癌的可能性56% PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)0.15为正常值 PSAV (PSA Velocity)= (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2， PSAV正常值0.75 ng/ml(两年内至少检测三次PSA),中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查（PSA）,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访,前列腺癌穿刺,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,TRUS下系统的前列腺穿刺,前列腺癌穿刺,重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA持续升高 DRE高度怀疑 目前对2次穿刺间隔多认为以1-3个月为宜,EAU 2014guideline；中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,局限在前列腺包膜内,突破包膜,侵犯临近组织,小结：前列腺癌分期,前列腺癌进展过程,高分级PIN,早期PC,局部晚期PC,转移性PC,CRPC,T1-T2,T3-4,N1 or M1,晚期PC,前列腺癌的临床分期,AUS系统 A期=隐蔽性 (无症状偶然发现) B期=可触及，包容在前列腺被膜内 C期=扩展到前列腺被膜以外的周围区域，无转移 D期=已出现转移,第三章：前列腺癌的治疗,前列腺癌发病机制：雄性激素的作用,睾酮是睾丸分泌的一种主要雄激素 与睾酮结合后，雄激素受体被激活 配体-受体激活下游信号通路，细胞增殖 在癌细胞中，正常信号通路调控机制失调，癌细胞增殖,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,HPA = 下丘脑-垂体-肾上腺轴； FSH = 促卵胞激素； DHEA =双氢雄烯二酮； A=雄烯二酮；T = 睾酮； AR = 雄性激素受体,前列腺癌：90%为激素依赖性,前列腺癌的症状,在诊断时很少出现症状,局部症状通常在癌细胞侵入前列腺周组织后变得明显 排尿问题 性功能问题,其他症状可能会出现在疾病晚期 骨痛，通常出现在椎骨、骨盆和臀部 疲劳或体重减轻,http:/www.medicinenet.com/prostate_cancer/page3.htm http:/www.cancerhelp.org.uk/type/prostate-cancer/about/prostate-cancer-symptoms#benign,前列腺癌治疗,观察等待，主动监测 ；,根治性手术治疗；,前列腺癌放射治疗；,前列腺癌内分泌治疗,手术治疗,外照射,近距离照射,。,观察等待？主动监测？,观察等待又称为延迟治疗或症状指导性治疗,通常在出现局部或全身性进展时进行姑息性治疗。,2014年EAU前列腺癌指南,各期前列腺癌限定条件下使用,观察等待？主动监测？,主动监测指主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义的进展阈值时（如 PSA 倍增时间）后进行治疗，为治愈性治疗。 适用于低风险患者：预期寿命10年、cT1-2、PSA10ng/mL、Gleason6分（至少10针）、阳性针数2、每针瘤组织50%。,2014年EAU前列腺癌指南,仅适用于早期局限性前列腺癌,前列腺癌根治术,根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除。,2014 EAU guideline,RRP, LRP RALP,T1a-T1b：RP需在评估风险/受益后进行。对于预期寿命长或分化差的，必须RP。 T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性 T2a：RP是标准治疗方法,低危：cT1-T2a且Gleason6且PSA10ng/mL,前列腺癌根治术,T1 T2 T3 T4 N+,T1a T1b T1c,T2a T2b T2c,中危：cT2b-T2c或Gleason 7或PSA10-20ng/mL,高危：cT3a或Gleason 8-10或PSA 20ng/mL,极高危：cT3b-T4或TanyN1,T3a T3b,T4,对于预期寿命10年的，RP是标准治疗,对于无盆腔固定，未侵犯尿道括约肌的小体积Pca，可行手术作为第一步治疗,可作为局部治疗。,中国指南：T1-T2：推荐RP,中国指南：T3a：RP有重要意义,中国指南：T3b-T4：严格筛选的患者可RP,中国指南：N+：可RP,2014年CUA/EAU指南,术式：经耻骨后，经会阴后，腹腔镜，机器人手术,2014年EAU前列腺癌指南,前列腺癌根治术小结,三维适形放疗（ 3D-CRT ）,调强适形放疗（ IMRT ）,前列腺癌放射治疗,局限性PC： 低危：根治性放疗，不需ADT 中危：放疗+4-6个月ADT 高危：放疗+长期ADT,前列腺癌放射治疗,放疗+长期ADT,局部晚期PC：放疗+ADT，优于单纯ADT或放疗,2014年EAU指南,T1-T2,T3-T4,N+,近距离照射治疗,适应症严格：早期风险较低的患者 cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL, 前列腺体积 50mL, 无TURP且IPSS评分低,前列腺癌内分泌治疗,正常生理,治疗机制,治疗药物,临床应用,睾酮,LHRH,垂 体,皮质醇,肾上腺雄激素,前列腺,睾 丸,肾上腺,下丘脑,LH,ACTH,CRH,睾酮,男性雄激素正常生理来源,通路一：下丘脑-垂体-睾丸分泌 通路二：下丘脑-垂体-肾上腺分泌,前列腺癌内分泌治疗机制,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合,与GnRH-R结合，抑制垂体Gn分泌，从而使降低睾丸分泌睾酮,直接抑制睾丸分泌睾酮,抑制雄激素与雄激素受体的结合，如氟他胺、比卡鲁胺等，新药恩杂鲁胺（MDV3100）,雄激素生物合成抑制剂：抑制由胆固醇向雄激素转化过程中的关节酶，如阿比特龙，TAK700等,前列腺癌内分泌治疗的方法,2014中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗,去势治疗,药物去势：LHRHa类,手术去势：雄激素改变不可逆,抗雄治疗：如氟他胺，比卡鲁胺,MAB：最大雄激素阻断，去势+抗雄,雌激素：心血管不良反应较高,辅助内分泌治疗 ， 新辅助内分泌治疗 CAD VS IAD 即刻ADT VS 延迟ADT,前列腺癌内分泌治疗常见概念,根治术前新辅助内分泌治疗,目的：RP前进行，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低切缘阳性率 方法：MAB或单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间为3-9月。 结果：可降低临床分期，降低切缘阳性率，减少局部复发率。 适应症：T2，T3a,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 EAU 指南：T1-T2期前列腺癌不推荐术前进行3-9个月的内分泌新辅助治疗,方式：CAB或LHRHa或抗雄 适应症： 切缘阳性 术后pN+ 术后pT3或伴高危因素的 T2 伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后 治疗时机：多主张术后即刻开始，时间最少18个月,根治术后辅助内分泌治疗,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,IAD vs CAD,适应证：局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3-T4）；转移性前列腺癌；根治术后病例切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。 IHT停止治疗的标准，国内推荐标准为PSA0.2ng/ml后，持续3-6个月。 间隙性治疗后重新开始治疗的标准：国内推荐PSA4ng/ml时，重新开始新一轮治疗。 诱导期：6-9个月,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗的具体适应症,转移性PCa 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性治疗 根治性治疗前新辅助内分泌治疗 配合放射治疗的辅助内分泌治疗 根治性治疗后远处转移 根治性治疗后局部复发 去势抵抗期的雄激素持续抑制,2014中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 AUA CRPC guideline,CRPC的治疗,2014 AUA CRPC guideline,CRPC治疗的指南推荐,CRPC治疗的指南推荐,骨并发症的治疗： 应使用相应的治疗以阻止骨相关事件的发生，如钙，VitD 狄诺单抗/唑来膦酸：治疗转移性CRPC骨相关事件,2014 AUA CRPC guideline,各期前列腺癌治疗总结,高分级PIN,早期PC,局部晚期PC,转移性PC,CRPC,T1-T2N0M0,T3-4N0M0,N1，M1,根治术 观察等待/ 主动监测 外放疗/ 粒子植入 内分泌治疗,观察等待 RP 放疗 内分泌 联合治疗,化疗 内分泌治疗 镭-233 免疫治疗,观察等待 RP 放疗 内分泌,根治性治疗后生化复发的治疗,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,谢 谢！,