非小细胞肺癌基础知识（诊断部分）,病历特点,姓 名:徐友田 职 业:务农 性 别:男 民 族:汉族 工作单位: 年 龄:55岁 婚 姻:已婚 供史者:徐友田(本人) 住 址:江苏盐城盐都区万胜村一组36号 出生地:江苏盐城盐都区 入院时间:2016年10月25日08时 记录时间:2016-10-25 9:44:59,病历特点,主 诉:咳嗽、咳痰伴痰中带血一月余。 现病史:患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰以白粘痰为主，无明显黄脓痰，后出现痰中带血，鲜红色，咳嗽时感右侧胸痛，无发热、畏寒，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，后至我院门诊查血常规示白细胞:6.49*109/L、中性细胞比率:60.0%、中性粒细胞:3.89*109/L、血红蛋白:108.0g/L、血小板:267.0*109/L、超敏C反应蛋白:7.99mg/L，胸部CT示右中肺小片炎症；纵隔软组织影，纵隔型肺MT伴淋巴结肿大可能，淋巴结肿大融合不除外，予“云南白药胶囊、裸花紫珠片、柴芩清宁胶囊”口服症状好转不明显，住院后完善胸部增强CT示右上中肺小片炎症；右肺门影稍增厚，气管及右肺上叶支气管受压变窄，考虑MT所致；纵隔内软组织影，考虑淋巴结肿大融合，肿瘤指标示CEA：29.65ng/ml，后至长海医院查电子支气管镜示气管下段及右主、右上叶支气管新生物伴狭窄，行活检检查，出院时病理结果未归，现为进一步诊治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、咳痰，痰中带血，食纳睡眠一般，二便尚正常。,病历特点,既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”史；否认“肝炎、结核、伤寒“等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。 个人史:出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史，长期吸烟史约1包多/天*20余年，未戒烟，否认性病冶游史。 婚育史：适龄婚育，育有一子一女，体健。 家族史:否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。 遗传史:否认血友病等遗传病等病史。,病历特点,体 格 检 查 体温36.3 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg 发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清楚，精神一般，步入病房，自主体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。头颅无畸形，无压痛、肿块，头发分布均匀。双眼睑无水肿，眼球无凸出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。耳无畸形，耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔不偏曲，副鼻窦无压痛。口腔无异味，无张口呼吸，口唇无发绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，颊粘膜无发疹溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，发音清晰。颈软，无颈项强直感，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸壁无压痛，胸壁无静脉曲张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心率80次/分，心律齐，未闻及明显杂音。,病历特点,腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。 实 验 室 及 器 械 检 查 1、胸部CT（本院、2016-10-11）示右中肺小片炎症；纵隔软组织影，纵隔型肺MT伴淋巴结肿大可能，淋巴结肿大融合不除外。 2、电子支气管镜（长海医院、2016-10-21）示气管下段及右主、右上叶支气管新生物伴狭窄。,病历特点,血常规：白细胞:6.49109/L、中性细胞比率:60.0%、红细胞:3.681012/L、血红蛋白:108.0g/L、血小板:267.0109/L 生化指标：总胆红素:9.3umol/L、直接胆红素:2.9umol/L、总蛋白:69.9g/L、球蛋白:31.6g/L、谷丙转氨酶:15.3U/L、谷草转氨酶:14.3U/L、钾:4.21mmol/L、钠:139.0mmol/L、氯:102.2mmol/L、钙:2.18mmol/L、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺:1.60mmol/L； 凝血检验：凝血酶原时间:12.6秒、凝血酶原时间比值:1.10、国际标准化比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶时间:35.6秒、凝血酶时间:16.6秒、纤维蛋白原:4.37g/L、纤维蛋白(原)降解产物:2.20mg/L、抗凝血酶III活性:100.16%、D二聚体:0.21mg/L ； 肺癌常规：癌胚抗原:29.65ng/ml、神经元特异烯醇化酶:11.52ng/ml、细胞角蛋白19片段:5.20ng/ml 痰培养时：正常菌群:菌、 痰抗酸染色:未找到抗酸杆菌,2012年肺癌发病率,全球年估计值1 160万新病例 （2008年数据） 美国年估计值2 226,160 新病例 约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）3 50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的 （淋巴结受侵或转移）4,1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:1029 3. American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2012 4. http:/seer.cancer.gov. Accessed Oct 8th , 2012,肺癌是最常见癌症的死因，全球每年有138万人死于肺癌 （占癌症总死亡人数的18.2% ）1 美国2012年的估计值2 160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。,1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:1029,肺癌居于致死癌症首位,肺癌 结直肠癌 乳腺癌 前列腺癌,统计数据表明，肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。 IIIB/IV期非小细胞肺癌 的5年存活率很低。 根据2001-2007年间对美国患者的统计，诊断为非小细胞肺癌晚期阶段（已转移的癌症）的患者相对5年存活率为3.8%。,http:/seer.cancer.gov. Accessed Oct 4th, 2012,肺癌的死亡,所有阶段 局部 区域 远处 无分期,估计的全球新癌症病例和死亡人数(GLOBOCAN),Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90,发达国家,全球,新病例,死亡人数,肺癌的病因,空气污染 油烟，汽车废气，工业废气等 职业致癌因子 石棉，无机砷，氡，铬，煤烟 电离辐射 自然界，医疗仪器产生的射线 饮食与营养 维生素A，胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足 遗传因素 原癌基因突变，抑癌基因失活 其它因素 病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,慢支炎等,美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔,肺的解剖结构大体结构,左肺2叶，右肺3叶,肺的解剖结构支气管分级和淋巴结分组,Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260,肺癌的病理学分类大体类型,中央型，主支气管或叶支气管，肺门处肿块,周围型，近周边部，与支气管关系不明显,弥漫型，多个粟粒状结节，较少见,小细胞肺癌(SCLC ) 约占肺癌的1/5，恶性度高 发病年龄较轻（4050岁） 多位于肺门附近的大支气管 生长快，侵袭力强 转移早 对放疗和化疗较敏感,非小细胞肺癌(NSCLC) 鳞状细胞癌squamous 腺癌adeno（包括细支气管肺泡癌BAC） 腺鳞癌 (腺癌混杂亚型) 大细胞肺癌large cell 依不同组织学类型，表现不同 对放化疗敏感性较差,肺癌的组织学分型,小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌,* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.dui,30% 鳞状细胞癌,18% 小细胞肺癌,40% 腺癌,15% 大细胞癌,肺癌的组织学分型,鳞癌 多发于大支气管，中央型多见 发病年龄较大 根据分化程度可分为高、中、低分化 高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮特征 预后差，化疗较不敏感,腺癌 女性多见 多发生于较小支气管上皮，周围型多见 分化程度不等，分化最好的为细支气管肺泡癌 历史上术后疗效较鳞癌差，目前随着新化疗药物的出现，预后提高,大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高,肺癌主要组织学类型的特征,2012,Unknown KRAS mutation EGFR mutation BRAF mutation ALK rearrangement MEK mutation PIK3CA mutation HER2 mutation ROS1 fusion RET translocation MET amplification,个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法 。 非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病，目前研究其为一系列导致致癌作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。,Mok et al., Expert Rev. Anticancer Ther. 2010; 10:16011611 Figures adapted from Pao and Girard, Lancet Oncol 2011; 12:17580 and Heist and Engelman, Cancer Cell 2012; 21:448.e2,非小细胞肺癌的个体化治疗: 一种新思路,腺癌 鳞癌 大细胞癌,未知,传统观点,未知 KRAS突变 EGFR突变 BRAF突变 ALK重排 MEK突变 PIK3CA突变 HER2突变 ROS1融合 RET易位 MET扩增,早期肺癌症状隐匿，早期诊断困难，大部分患者发现时病变已进展 临床表现与部位、大小、 类型、发展阶段、有无并发症有关 肺癌四大症状： 原发肿瘤引起的症状 咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等 肿瘤局部扩展引起的症状 呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等 癌肿远处转移引起的症状 头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等 肺外表现 激素、抗原、酶,肺癌的诊断：临床表现,影像学检查 胸部X线检查，胸部CT检查； PET；磁共振（MRI），支气管造影 组织细胞学检查 痰脱落细胞检查 胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检 CT引导下细胞学检查 组织活检 经气管镜肺活检 CT导向下，行经皮肺穿刺活检 胸腔镜，纵隔镜，开胸探查 颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检,肺癌的诊断：客观检查,支气管镜 & 细针活检标本 标本小 可用于分子病理诊断的组织有限,手术切除标本 标本充足,肺癌的分期：TNM临床分期,UICC最新TNM分期标准第七版 2010年1月1日开始实施 是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事，是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要指导性文件,肺癌的分期：TNM临床分期,根据相应的TNM组合分为I、II、III、IV共4期 其