抗生素的合理应用,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,第三中心医院内分泌科 李强,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,2,主要内容,概述 诊断和鉴别诊断 病源学分析 治疗,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,3,概述,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,4,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 4.WBC 10x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上 1 一 4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,5,CAP的病原学诊断病原体检测标本和方法,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,6,痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理,痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范： (1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,7,痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理,(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。 (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,8,检测结果诊断意义的判断,(1)确定： 血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ml（+）； 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1:128； 嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)； 肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,9,检测结果诊断意义的判断,(2)有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)； 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； d内多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024。 我院免疫科为间接血凝法测支原体IgM抗体1：40为阳性。1：80有意义。衣原体测定量。军团菌不作。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,10,检测结果诊断意义的判断,(3)无意义： 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； 痰培养为多种病原菌少量(+)生长； 不符合(1)、(2)中的任何1项。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,11,病原学诊断方法的选择,(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。 (3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时； 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； 免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,12,CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)年龄65岁。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,13,CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,(2)存在以下基础疾病或相关因素之一： 1）慢性阻塞性肺疾病； 2）糖尿病； 3）慢性心、肾功能不全； 4）恶性实体肿瘤或血液病； 5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素； 7）近年内曾因CAP住院； 8）精神状态异常； 9）脾切除术后； 10）器官移植术后； 11）慢性酗酒或营养不良； 12）长期应用免疫抑制剂。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,14,CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,(3)存在以下异常体征之一： 呼吸频率30次/min； 脉搏120次/min； 动脉收缩压90mmHg 体温40或35； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,15,CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,(4)存在以下实验室和影像学异常之一： WBC20109/L或50mm Hg； 血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L； 血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%； 血浆白蛋白25g/L； 有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性 、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 APTT)延长、血小板减少； X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速 扩散或出现胸腔积液。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,16,重症肺炎诊断标准,出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,17,CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,18,CAP初始经验性抗感染治疗的建议,铜绿假单胞菌、 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌 、阴沟肠杆菌为临床分离出的最常见革兰氏需氧菌,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,19,几点说明和注意事项,(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 (2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,20,几点说明和注意事项,(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。 (4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,21,几点说明和注意事项,(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。 (6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,22,几点说明和注意事项,(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 (8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。 (9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,2018/11/30,Dep. of Emergency Medicine,23,CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握,1.初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。 2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原