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肝门部胆管癌病人的围手术期护理,概念,肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA),是指累及胆囊管开口及以上的上13的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌,是肝外胆管癌的主要类型, 以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。,病因:尚不明确,但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关,还与乙肝、丙肝等有关。 病理分型:乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 临床特征:HCCA起病隐匿,缺乏典型的临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状,以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间,但实际上在黄疸出现之前,患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型肝炎”等.,临床表现,1黄疸:大部分病人表现为进行性加重的黄疸,尿色变黄,大便颜色呈灰白或白陶土色。 2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛,可向腰背部放射,常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状;合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。 3胆囊改变:肿瘤发生在胆囊以下胆管时,常可触及肿大的胆囊,Murphy征可呈阴性,当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时,胆囊常缩小而不能触及。,4肝大:部分病人可出现肝大,质硬,有触痛或叩痛,晚期病人可在上腹部触及肿块,可伴有腹水和下肢水肿。 5.皮肤瘙痒 :可出现在黄疸出现的前或后,也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末稍神经而致。,辅助检查,1实验室检查:主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常,如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2 . B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方法 3 .CT 扫描的图像比较清晰,增强扫描可使组织结构更为清楚。 4. 磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变,结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率,并能在不同方位显示血管受累情况。 5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD),病例,患者 张依云 女 62岁 反复右上腹胀痛,皮肤眼白发黄3天,门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度,P:62次/分R:18次分BP:136/80mmh。查体:神志清,皮肤黏膜黄染,腹软,墨菲氏征阴性,无压痛及反跳痛。2011年 10 月5日我院MRCP示:胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶,考虑肝门胆管癌可能。 入院后完善各项相关检查,予护肝,营养等对症治疗,于2011 年10 月17日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”,术后诊断为:肝门部胆管癌,术后转入重症监护,于10月18日转回我科,带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁,胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条,PCA止痛泵2ml/h注入,留置导尿通畅,尿色清,医嘱予一级护理,禁食,吸氧,心电监护血氧饱和度监测,测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。,10月18日 17:00 BP92/50mhg,血压偏低,予暂时夹闭止痛泵,测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500ml ivgtt st!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。 10月19日,予停留置导尿,停止痛泵 10月20日,予停心电监护,停测CVP,改测血压脉搏Bid 10月21日,改二级护理,停胃管 10月22日,改流质,停测血糖,肛门已排气,有气喘现象,胸部B超示:双侧胸腔积液,行胸腔穿刺术,引流出血性液体约580ml,于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺,引流出血性液体约300ml,胸闷缓解 现患者精神好转,情绪稳定,ADL评定3级,生命体征平稳,呼吸19次/分,T管引流出黄色胆汁,腹腔引流管引流出血性液体,留置导尿通畅,尿色略深。,术前主要护理诊断,疼痛:与胆汁刺激,炎症有关。 焦虑:与环境不适应、 诊断未明、 预后不清、 经济困难有关。 营养失调:低于机体需要量;与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关 有皮肤完整性受损的危险:与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。 知识缺乏:缺乏对经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等检查知识及对手术疾病的相关知识。 自我形象紊乱:与黄疸影响患者外表及自信心有关,术前护理,心理护理:观察了解病人及家属对手术的心理反应, 根据具体情况给予详细解释,说明手术的重要性及必要性,以消除患者的思想顾虑,使其配合手术治疗 改善营养:应注意进食低脂、高糖、高蛋白维生素的饮食,可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白、氨基酸等,保持正氨平衡。必要时行深静脉高营养疗法 黄疸的护理:黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致,患者均有不同程度的黄疽。严重黄疽会引起全身瘙痒,病人常用力搔抓,易造成皮肤损伤,特别是腹部皮肤损伤,会影响手术切口。我们应给他们剪短指甲,做好解释工作。根据季节不同每日用温清水擦浴,减轻皮肤瘙痒。,纠正凝血障碍:肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功能受损较常见,常伴有凝血机能障碍。术前要反复检查凝血酶原时间。在入院后术前静脉注射维生紊k1,每日l次以改善凝血机制。 肠道准备:术前常规灌肠,应用抗生紊做肠道准备。术前1日改流质饮食,术前晚灌肠, 手术日晨置胃管、 导尿管,术后主要护理诊断,1清理呼吸道无效:与术后易形成胸腔积液引起胸闷、气促有关 2合作性问题休克:与胆道化脓性感染,补液量不足有关 3合作性问题水、电解质失衡:与肝肾功能损害、手术创伤有关 4疼痛:与手术创伤有关。 5体温过高:与手术吸收热有关 6自理缺陷:与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关 7营养失调,低于机体需要量:与术后禁食、发热、食欲不振、疾病消耗、手术创伤等有关,术后护理,呼吸道管理:保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物;给予雾化吸入,定时翻身、拍背,鼓励病人深呼吸,进行有效排痰,出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流 生命体征监测:持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿量,若出现血压下降、脉细速、面色苍白等现象,应根据医嘱监测CVP,加快输液速度,补足液体 重要脏器功能监测:术后定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气等。,营养支持:患者术后短期内不能正常进食,术后给予TPN,做好深静脉输液管道的护理,严格无菌操作,防止感染。 血糖监测 :因手术创伤较大,病人处于应激状态,肝功能损坏又导致搪代谢紊乱,术后易发生高血糖。 用药管理:除高热常规护理外,遵医嘱合理及时应用抗生素,注意无菌操作。 疼痛护理:观察患者疼痛部位、性质、程度,如有无压痛反跳痛等腹膜刺激征,结合生命体征,及时发现术后并发症并报告医生,及时处理,同时协助其做好生活护理,减轻患者不适。,术后并发症,胸腔积液 腹腔出血 胆道出血 腹腔感染 胆漏 肝功能衰竭等,胸腔积液 肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症,术后血压稳定后给予半坐卧位;指导深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等;密切注意有无气促、胸闷等状况,如胸腔积液量多应行胸腔穿刺,观察引流液的量、色、性状 腹腔出血 术后24 h内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合口出血;术后310 d出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。因此,术后应严密监测生命体征变化,观察引流液的量、性质、颜色并记录,发现异常及时报告医生处理。,应激性溃疡出血 由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态,加上胆盐破坏胃黏膜屏障,胃黏膜屏障防御能力降低,发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性质和量以及血色素的变化,密切观察出血量,一般24 h内可引出150380 ml淡红色或草绿色胃液,一旦发现为新鲜血性液体量不断增多,应考虑为活动性出血,及时通知医生处理。 胆道出血或胆肠吻合口出血 如胆道支架管引出血性胆汁,表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能,可先采用生长抑素、止血药、输血等治疗,如不能控制,则应该果断剖腹探查止血。,腹腔感染:如果患者出现高热不退,腹痛、腹肌紧张,腹腔引流管引流液混浊或呈脓性,同时出现全身中毒症状,或伴有呃逆,应怀疑有腹腔感染的可能。应行B超检查及时作出诊断。 胆漏:常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等 。一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液,如出现棕黄色或黄绿色的胆汁样液体,应考虑发生胆漏,及时报告医生处理,治疗胆漏的最好方法为超声引导下穿刺引流,只要近端胆管无梗阻,胆汁引流通畅,绝大多数胆漏经引流后均能愈合。,肝功能衰竭 肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度的肝功能损害、低蛋白血症等,因此,注意观察患者意识状态,慎用有损肝功能的药物(如巴比妥类),积极保肝治疗,并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持。 如出现意识障碍,应考虑的肝性脑病可能,急查血氨明确诊断。如出现肝昏迷,除加强护肝(加用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等)、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水100 ml加入杜密克30 ml灌肠外,对于躁动的患者给予上床栏、约束四肢,专人床边看护。,1、妥善固定引流管。 2、保持引流管的通畅。 3、观察引流的情况:定期观察并记录引流的量、颜色及性质。 4、定期更换引流袋,并严格执行无菌操作。 5、保持切口皮肤干燥,每日清洁、消毒切口周围皮肤。 6、取合适体位,以利于引流 7应向患者及家属说明各种管道的作用及重要性。 今天主要讲讲T管的护理,引流管的护理,T管的护理,T管,全长约40cm,有双臂伸出,形似T字。 凡施行总胆管切开取石或探查时,在胆总管切开处放一根T管引流,其目的是支撑胆道,引流胆汁及残余泥沙样结石,以减轻胆道因手术创伤而造成的水肿、炎症,并防止胆汁外流。 1、T管固定要牢固,万一脱出非要再次手术不可,更因胆汁渗入腹腔,形成胆汁性腹膜炎,给病人带来痛苦和危害。 2、每天观察并胆汁的量、色、性状,正常人每天胆汁分泌量为800-1200ml。一般恢复顺利的病人胆汁量由少到多,再逐渐减少,胆汁的颜色由术后1-2天时的淡黄色逐渐变深,由混浊渐变澄清透明,呈金黄色。 3、术后3-4天病人可坐起或逐渐下床活动,平卧时引流管位置不可高于腋中线,站立时应低于腹部切口,以免胆汁逆流感染。,4、从术后7-8天起,可把引流管逐日抬高一些,以减少胆汁出量。几天后,如无不适,可在饭前夹管2-3小时,并逐日延长夹管时间,直到术后第10-12天完全夹管为止。 5、术后10-12天,总胆管下端渐恢复通畅,可做拔管准备。总胆管通畅的依据是:(1)胆汁量逐渐减少。 (2)夹管后病人无腹胀、黄疸和发热现象 。(3)总胆管x线造影显示通畅。 6、拔管后可能会从T管窦道内流出一些胆汁,可用腹带加压包扎1-2天,也可用凡士林纱布填塞引流口,及时更换敷料,保持伤口周围皮肤清洁、干燥,由于胆道远端通畅,胆汁不会再从伤口向外流,数天就可闭合。,出院指导,患者在出院时带T管或其他胆汁引流管出院,为减少胆管炎发生,应向患者及家属讲明: (1)注意保持引流管口敷料清洁干燥,如敷料受污染时及时到附近医院更换。 (2)如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊,定期复查。 (4)妥善固定,防止管道脱落。 (5)注意休息,合理饮食。术后饮食宜清淡易消化,以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主,应鼓励患者养成规律的饮食习惯,按少食多餐的原则进食。,饮食指导,1宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物:鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。 2宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物:荞麦、绿豆、油菜、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、针鱼。 3宜食具有利胆通便作用的食物:羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。 4食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜等。 忌动物脂肪及油腻食物,忌暴饮暴食、饮食过饱。 忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。 忌坚硬、粘滞
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