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肝源性糖尿病,引言:来自邵阳的钟师傅今年40岁,患乙型病毒性肝炎12年, 病情一直比较稳定,病毒量和转氨酶控制在正常范围内。 可这半年来他逐渐觉得没有精神,什么事情也不想干,体力下降,性欲降低, 难道是肝病加重了吗?,钟师傅在儿子的催促下,到医院做了个体检。结果显示:转氨酶正常、胆红素及其他反映肝功能的指标一切正常,可是血糖测定值竟高达15毫摩尔/升, 他又患上了糖尿病!,为了尽快将血糖降下来,钟师傅吃了治疗糖尿病的药物。过了一个月,血糖虽然降下来一些,可他觉得更没力气了,眼睛和皮肤也变黄了,复查肝脏功能,转氨酶、胆红素等指标超出正常值5倍多。,内容概要:,定 义,诊 断与治 疗,护 理,临 床 症 状,发 病 机 制,肝源性糖尿病的定义,肝病导致肝实质损害,诱发糖代谢紊乱,临床表现以高血糖,葡萄糖耐量减低为特征,这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病(hepatic diabetes),属型糖尿病. -此概念由1906年提出,但是发病机制尚未完全阐明,诊断也尚无统一标准,尚未得到美国糖尿病学会和世界卫生组织的认可,在国外仅指继发于肝硬化的糖代谢紊乱,但由于其不同于合并代谢综合症的2型糖尿病,因此此种定义被肝病界普遍应用。,我国20岁以上普通人群中糖尿病发病率约为9.7%,而肝病患者糖尿病发生率髙达27%,,2014.01-2015.07,小知识:,肝脏-“糖库” 是维持血糖浓度稳定的重要器官,血糖浓度增高,肝脏 肝糖原(储存) 血糖浓度降低,肝糖原 葡萄糖(血液),合成,分解,糖原合成,糖原分解 糖异生,严重肝病,注意!(空腹+睡前+3Am) 血糖,药物使用不当,未按时进食或进食量过少,运动量增加,酒精摄入尤其是空腹大量饮酒,肝源性糖尿病空腹 发生低血糖时较多,1,2,3,4,胰岛素作用,胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织,控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。,加速葡萄糖的利用,肝源性糖尿病的发病机制,肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果: 1.胰岛素抵抗:,肿瘤坏死 因子 a增多,肥胖,遗传性 因素,疾病,其他( 如抵抗 素等),使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降, 机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素 血症,以维持血糖的稳定。,2.胰岛素的分泌与代谢异常:,摄取和利用 葡萄糖,糖原异生 抑制糖原分解,胰岛素,肝源性糖尿病,各型肝病的发病机制:,慢性乙型肝炎:慢性乙型肝炎与糖尿病的关系尚有争议,大多数认为二者没有因果的关系 慢性丙型肝炎:HCV的核心蛋白可诱导胰岛素抵抗 酒精性肝病:与酒精可降低胰岛素介导的葡萄糖吸收有关,也可能存在酒精对胰岛细胞的直接损伤有关 肝硬化:胰岛素对葡萄糖敏感性增加所致,糖尿病 应答者血糖升高24.24% 无应答者血糖升高44.14%,抗病毒治疗 (干扰素合并利巴韦林),抗病毒疗效 空腹血糖受损应答率低44% 2型糖尿病应答率低58.8% (较血糖正常者),糖尿病 (合并胰岛素抵抗),2014-2015我科收治丙肝患者共 例,占总数的 %, 合并糖尿病共 例,占丙肝患者的 %。,肝源性糖尿病的临床表现,肝源性糖尿病的诊断标准,肝源性糖尿病目前无统一诊断标准,一般认为符合下面几条可诊断: 1)肝病发生在糖尿病之前或同时发生。 2)肝功能和血糖,尿糖的好转或恶化相一致。 3)无糖尿病家族史,无垂体,肾上腺,甲状腺的疾病。,4)有肝病的临床表现,生化检查或组织学变化,血糖,尿糖升高。 5)排除利尿剂,糖皮质激素,降压药,避孕药等药物引起糖代谢紊乱。糖尿病按WHO诊断标准:空腹血糖 7.0 mmol/L,餐后2h11.1mmol/L,患肝病前无糖尿病病史。 6)根据临床:糖化血红蛋白 及糖化白蛋白升高 糖耐量异常.,相关实验室检查:,糖化血红蛋白临床意义及正常值 1.反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。 2非糖尿病者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平为4-5.5%. 糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低至8.1%以下,糖尿病并发症的发生将会大大地降低。 糖化白蛋白临床意义及正常值 1测定结果反映糖尿病人前12周内平均血糖水平,(不受血糖暂时波动的影响)。 2正常值:11-17%。,肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准,餐后血糖 6.7-9.0mmol/L 餐后2h血糖 6.7-12.0mmol/L 糖化血红蛋白 7.0-9.0%,肝源性糖尿病的治疗,1.积极合理治疗肝脏疾病,尽量避免静脉输注大量葡萄糖。,2.饮食疗法:肝源性糖尿病的饮食治疗原则应兼顾肝病及糖尿病两方面,如有食管静脉曲张的肝硬化患者,注意选用适宜的高纤维膳食的摄入,有肝性脑病,则限制蛋白质的摄入等。,3. 3.运动疗法:对于肝源性糖尿病一般鼓励进行适量的日常生活活动,活动时间不宜过长以患者体力和耐力及肝功能为基础,制定符合本人状况的运动程序。,4.药物应用:,口服药物的选择,1.磺脲(SU)制剂,双胍类制剂: 如优降糖,达美康,糖适平,二甲双胍等, 治疗糖尿病机制主要是改善胰岛素抵抗, 但可能导致肝损害 及乳酸酸中毒。选药不作 为首选。,2.a-葡萄糖苷酶抑制剂:如拜糖平, 可改善餐后和空腹血糖,肝源性糖 尿病患者多餐后血糖增高,故该制剂对其有较高使用价 值。,3.新型抗糖尿病药物:如促胰岛素分泌剂-瑞格列奈( 诺和龙)。此类药物对于肝硬化晚期,尤其是治疗酒精 性肝硬化意义不大,并对肝脏有一定损伤。,肝源性糖尿病的护理,一)病情观察 1.应密切观察病情变化(低血糖昏迷,肝病相关并发症) 临床资料显示:在对肝源性糖尿病的52例患者调查中,其中5%患者在院期间发生低血糖昏迷,无糖尿病神经及血管并发症,无酮症酸中毒的病例发生,52%患者死于肝病并发症。,1.低血糖的症状,特别是禁食,限餐,迟餐,及夜间。,低血糖的处理,轻度低血糖 严重低血糖,选择一:半杯橘子汁,选择二:2大块方糖,选择三:2-5片葡萄糖片,选择四:一杯脱脂牛奶,通知医生, 立即给予高糖静推, 20-30min后观察症状是否缓解,2.由于本病没有糖尿病的特征性症状,因此在患者出现高血糖时不易发现,只能通过监测血糖发现,肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时,一方面糖原合成障碍容易引起高血糖;另一方面由于肝脏对胰岛素的灭活减少(注:正常情况下,大约50的胰岛素在肝脏被灭活)和肝糖原储存的减少,又容易发生低血糖,所以,肝脏病变容易出现空腹低血糖和餐后高血糖,如果空腹及餐后血糖过高则要通过输液泵泵入胰岛素以降低血糖,并在泵入后监测血糖观察病情变化。,二)饮食护理 以糖类,脂肪适量,高蛋白,高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人,以利于肝病恢复,最好合用胰岛素。,血糖指数(Glycemic index,GI),GI是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品,测量餐后2个小时内的血糖水平,计算血糖曲线下面积,与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。 特点:人体试验获得,准确性较高,有助于多样化食物的选择。,常见食物的GI值,富含维生素C:增加肝细胞的抵抗力,促进肝细胞的再生及肝糖元合成,改善新陈代谢利尿、解毒、消除黄疸降低转氨酶,水果口感好,还能补充大量维生素、果酸和矿物质,利于肝细胞恢复 血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10.0mmol/L以下),HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果 吃水果最好在餐前半小时或两餐之间,做加餐即上午910点、下午34点,晚上临睡前用,既不至于血糖太高,又能防止低血糖发生 葡萄,对保护肝脏、减轻腹水和下肢浮肿的效果非常明显,还能提高血浆白蛋白,降低转氨酶;对肝炎伴有的神经衰弱和疲劳症状有改善效果;还能帮助消化,增强食欲,防止肝炎后脂肪肝的发生,如何吃对水果,维生素C 鲜枣,猕猴桃,柚子 西兰花,青椒,草莓,黄瓜,菜花 白菜,油菜,菠菜,萝卜,GI低 柚子,猕猴桃,苹果、梨、樱桃,桃, 葡萄,绿叶蔬菜,肝源性糖尿病吃对水果,西兰花,柚子,猕猴桃 青椒,黄瓜,菜花,肝硬化伴腹水者:控制 水和钠盐的摄入量,肝硬化伴静脉曲张者:细嚼慢咽 ,避免进食刺激性及植物纤维多, 坚硬的食物,肝硬化伴肝性脑病者:控制 蛋白质的摄入,个性化饮食护理,糖尿病,三)运动疗法:,肝源性糖尿病病情较重/ 肝硬化失代偿期的病人,医生指导下 进行运动 卧床休息、 保肝治疗,病情恢复,可选择散步等 简单易行的运动方式,国际重点运动项目简介步行,运动强度较小,比较安全 特别适合年龄较大,身体较弱的患者 建议从慢速步行开始,逐渐增加步行速度 中间可穿插爬坡或登台阶等,运动的注意事项其它,随身携带糖果,当血糖较低时及时服下,避免低血糖发生 随身携带糖尿病卡,写明姓名、年龄、住址、电话等 运动后仔细检查双脚,发现红肿、青紫、水泡、血泡,感染等情况,及时给予处理,四)预防感染 患者(肝病+糖尿病=慢性病) 抵抗力差,机体易于感染 -指导患者穿宽松,舒适的衣物及鞋袜,经常洗澡更换内衣裤,黄疸高伴皮肤瘙痒者,应督促患者剪短指甲,不能用手搔抓皮肤,可给予药物或炉甘石洗剂,维生素E乳涂抹,防止因皮肤破溃而引发感染。,五)心理护理 肝源性糖尿病:肝病与糖尿病相互影响,同等重要,病人易重视有症状的一方,早期诊断比较困难,检查项目多 -强调肝病合并糖尿病是可以控制和治疗的疾病 鼓励患者,安慰患者,树立战胜疾病的坚定信念,保持乐观,坦然情绪,以最佳状态去接受治疗及护理。,五)健康教育,进入病历,1.GI指的是什么? 2.肝源性糖尿病临床表现的两大特征?,提问答疑,答案:,1. GI是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标 2.肝源性糖尿病临床表现以高血糖,葡萄糖耐量减低为特征。,
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