护理查房（腰椎结核） 2013年6月,1,病人资料,黄明香 女 62岁 于2013年6月4日入院 主诉：腰痛1-年，发热伴咳嗽4月 详细资料：老年女性，病程长，起病缓，以腰痛、发热，咳嗽，咯痰，为黄白色黏液，盗汗，活动后气促为主要临床表现，2+月前于当地结防所加用板式结合治疗。,2,身体评估,T36.8，P78次分 R20次分BP11668mmhg，神情，各浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺为闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛及肌紧张。下腰椎棘突及旁侧叩痛，活动受限，四肢肌力正常。双下肢不肿，病理征阴性。骶尾部可见一0.3*0.3cm皮肤破损，无渗血渗液。,3,辅助检查,射洪县人民医院（2013-5-20）胸片：双上肺继发性肺结核，目前病灶未稳定，腰4椎体结核，有骨质吸收破坏，腰4-5椎体结核可能，累及右侧附件，伴椎旁脓肿形成，继发腰4病理性压缩性骨折，腰4-5椎间小关节少量积液，继发相应平面椎管狭窄，硬脊膜囊及马尾神经受压。腰3椎体上半椎异常信号，不除外结核。（2013-5-21）糖化血红蛋白 ：11.7%（2013-5-27）胸部CT：继发性肺结核伴空洞形成，伴肺内多发播散灶。,4,心影不大，心包腔未见积液。双上胸膜增厚、粘连，以左上为主：双侧胸膜腔未见积液。本院（2013-5-31）胸片+骨盆正位片+腰椎正侧位片：双肺大量渗出性灶。腰4椎体不见规则骨质破坏区，边缘不清，腰椎间隙变窄：结核可能。第4腰椎滑脱（度）。骨盆各骨未见异常。髋关节+腰椎CT：腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿，并死骨形成，椎体滑脱，骨性椎管狭窄，考虑：椎体结核可能，腰5椎体及附件区局部骨质密度降低（骨质破坏？）。骨盆各骨未见确切骨质异常。片内直肠壁增厚（2013-6-1）超敏C反应蛋白：153.24mgL。TB-Ab（+）。血沉62mmh。中性粒细胞比率90.70%。痰涂片：查见少量抗酸杆菌,5,入院诊断 1.肺结核 依据：老年女性，病程长，起病缓：有发热，咳嗽，咯痰，盗汗，胸部CT示继发性肺结核伴空洞形成，伴肺内多发播散灶。痰涂片：查见少量抗酸杆菌 2.腰椎结核并椎旁脓肿形成 腰椎管狭窄 依据：老年女性，病程长，起病缓：有腰痛伴活动受限，肺部病灶考虑结核，痰菌阳性。髋关节+腰椎CT：腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿，并死骨形成，椎体滑脱，骨性椎管狭窄，考虑椎体结核可能，腰5椎体及附件区局部骨质密度降低（骨质破坏？）,6,3。2型糖尿病 依据：患者查血，外院HBA1C：11.7% 4.压疮 依据：患者卧床休息2+月，骶尾部课件一0.3*0.3cm皮肤破溃。 治疗计划：绝对卧床休息，卧硬板床，预防压床，嘱加强营养，糖尿病饮食，监测血糖，参麦改善循环，左氧氟沙星抗炎治疗，患者抗结核治疗2+月，痰菌仍阳性，嘱家属将痰送至成都传染病医院检查痰培养+耐药测定，密切观察病情变化。继续抗结核治疗。,7,护理诊断及措施,疼痛：与椎旁脓肿压迫马尾神经有关 护理措施： 局部制动，卧硬板床，减少活动，必要时给予止痛药物 予心理护理，分散患者注意力,8,护理诊断及措施,皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理措施 保持床单清洁、平整、干燥，减少局部的摩擦。避免潮湿等物理刺激，保持皮肤的完整性，按时翻身拍背，按摩受压部位皮肤，已破溃处予安尔碘消毒皮肤并暴露，保持伤口清洁干燥。,9,护理诊断及措施,清理呼吸道低效：与痰液黏稠，不易咳出有关 护理措施 观察痰液的性质，量，颜色等及时帮助病人排痰，排痰的方法可有体位引流，雾化稀释痰液，使用排痰药物，多饮水，未咯血的病人可扣背排痰，必要时机械吸痰。,10,护理诊断及措施,有体温异常的危险：与机体感染致病菌有关 护理措施 1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22，湿度控制在50%-70%. 2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。 3、降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。 4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食,11,5、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。 6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。 7、卧床休息，限制活动量。 8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。,12,护理诊断及措施,营养失调 ：低于机体需要量 与机体消耗增加，食欲减退有关 护理措施 向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义 。腰椎结核患者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症，应积极补充营养，给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等，严重贫血的患者可间断输血，每周12次，每次100200ml。,13,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，（此病人2型糖尿病，要严格限制高热量的饮食，在血糖得到控制后，可给予适量的高热量饮食）如如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理。如有小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。 嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗,14,护理诊断及措施,有感染的危险：与椎旁脓肿有关 护理措施 手术治疗 切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现了继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可作切开排脓挽救生命。病灶清除术：腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。术后的抗结核药物治疗与局部制动仍不容忽视,15,护理诊断及措施,气体交换受损：与肺部感染引起的呼吸面积减少有关。 护理措施 该患者有肺结核伴空洞形成，肺内多发播散灶，给予高枕卧位，遵医嘱予2-3L分吸氧，保持输氧管通畅，交代注意事项。教导病人有效呼吸，鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通常，病情允许时，下床活动，增加肺活量，密切观察血氧饱和度。,16,护理诊断及措施,活动无耐力：与疾病致体力下降有关 护理措施 保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。将病人常用物放在方便的地方。 嘱病人多进高蛋白、高维生素的食物，（因此病人为2型糖尿病，应严格控制高脂肪、高热量的食物）增强体质和营养。,17,护理诊断及措施,躯体移动障碍：与患肢疼痛及医嘱要求卧床有关。 护理措施 协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 生活用品置于病人易拿取处，减少病人的移动,18,护理诊断及措施,有废用综合征的危险：与长期卧床有关 护理措施 给予患者按摩关节肌肉，协助病人行床上运动。,19,护理诊断及措施,有体液不足的危险：与水分摄入不足，疾病引起发热导致大量出汗有关 护理措施 维持体液平衡 按医嘱补液，纠正水电解质失衡：嘱病人多饮水，保持输液通畅。 加强观察：密切观察病人的生命体征、尿量等变化,20,护理诊断及措施,舒适度的改变：与发热、腰痛有关 护理措施 1、发热：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。 2、盗汗：注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等 3、咳嗽：适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。 4、腰痛：必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。,21,护理诊断及措施,焦虑 ：与疾病发作，病程长，长期卧床，知识缺乏有关 护理措施 了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。提供病人想知道的信息。指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。,22,护理诊断及措施,知识缺乏：与缺乏肺结核及糖尿病的预防保健知识有关。 护理措施 向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。,23,护理诊断及措施,潜在并发症 ：咯血 截瘫 护理措施 1.截瘫：严密观察病情，如患者有感觉障碍、运动障碍、括约肌功能障碍 、植物神经功能紊乱 （表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低，用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉 ）即为脊柱结核截瘫前的前兆 。脊椎结椎合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如12月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。,24,2.咯血：严密观察病人的痰液性状，咯血的征兆有 咽喉发痒、胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、全身发麻、口渴，其中以胸部不适感和咽喉发痒为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在35分钟内发生咯血、胸闷。胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血，个别患者则长达12小时 发现患者大咯血时，要首先给患者心理安慰，以免情绪激动增加出血。 2、立即取患侧卧位、绝对卧床休息，鼓励患者轻咳将血排出，不可屏气，防止血液阻塞气管。 3、当大咯血突然中止，随之出现胸闷、精神紧张、牙关禁闭、神志模糊、面色灰暗、紫绀、呼吸浅促等窒息的先兆征象时，应迅速清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，迅将患者移至床缘，保持头低足高位，拍患者背部帮助血块或坏死组织排除体外，清醒的患者嘱其张口，手指伸入口腔内，将堵塞鼻咽的血块取出，及时解除呼吸道梗阻。,25,护理诊断及措施,潜在并发症：糖尿病足、酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施 1.严格定时进食 2.严格限制各种甜食 3.保持大便通常 4.按时监测血糖 5.遵医嘱使用降糖药（门冬胰岛素）,26,护理目标,1.病人呼吸道通畅 2.病人体液维持平衡 3.病人再无压疮的发生 4.病人无并发症的发生 5.病人疼痛消失或缓解 6.病人血糖得到控制,27,7.病人能有效的咳嗽、咳痰 8.病变部位逐渐恢复 9.病人营养得到改善 10.病人未发生抗结核药中毒症状，出现不良反应得到及时处理 11.病人了解相关疾病知识对生活充满信心,28,健康教育,这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.,29,乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。 菠菜：是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.。 休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗腰椎结核所不可缺少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减少，体温