医院感染管理标准操作规程 （SOP）,1,什么是SOP？,标准作业程序（Stand Operation Procedure） 将某一件事的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作。 对某一程序中关键控制点进行细化和量化。 SOP是一种标准的作业程序，是实践总结出来的、可实现的、最优化的操作程序设计。 将相关操作步骤进行细化、量化和优化。,2,医院感染管理SOP,针对专职人员的SOP： 管理内容及方法SOP 培训内容及方法SOP 监测内容及方法SOP 重点部位感染预防内容及方法SOP 重点部门感染管理内容及方法SOP,3,医院感染管理SOP,针对临床工作者的SOP 单纯作用性SOP、综合性SOP、新理念方面 单纯作用性SOP ： 换药SOP 、拆线SOP 、静脉置管SOP 、新生儿洗澡SOP 、配奶SOP等等。 简洁明了便于记忆，强调可操作性,4,综合性SOP： 消毒内镜的清洗消毒管理SOP 新生儿病房感染管理SOP 病区环境清洁消毒SOP 医院常用物品清洗消毒SOP 手卫生SOP 医院感染暴发事件报告及处置SOP 强调主要方面，实用为主,5,新理念方面： 呼吸机相关肺炎预防与控制SOP 静脉置管感染预防与控制SOP 置管相关泌尿道感染预防与控制SOP 耐药菌感染预防与控制SOP 突出重点 强调实用,6,SOP执行步骤,学习和讨论SOP 执行SOP 监督与反馈 完善SOP 解决执行中的困难 执行SOP,7,医院内肺炎( HAP/VAP)预防 与控制SOP,8,一、医院内肺炎的预防措施 1将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。 2对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。,9,3限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。 4安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。 5绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。 6慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。 7病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。,10,8对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 9指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 10对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。,11,11气管内导管6 -8小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。 12对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。 13做吸人治疗的雾化器，不同病人之间或同一病入使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。,12,二、呼吸机相关肺炎的预防措施 1如无禁忌证，应将床头抬高300 - 450，以减少胃液反流和误吸的发生。 2建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。 3严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。 4呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换；,13,5冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 6对于人工气道机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。 7不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP。,14,8尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H：受体阻滞剂如西米 替丁和或制酸剂。 9鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。 10医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。,15,三、其他预防措施 1定期对医护人员进行相关培训； 2定期公布医院内肺炎的发生率。,16,病区环境清洁消毒SOP,17,一、空气,1开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟； 2不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并正确估算仪器的数量，并必要时行效果评价； 3不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。,18,二、墙面、门窗和地面,（一）墙面和门窗 1应保持无尘和清洁。 2通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用lOOOmg/L含氯消毒剂擦拭； 3各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；,19,（二）地面 1所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿 式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2： 2不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。 3地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；,20,三、医疗与生活物品,（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦1次。 （二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用热力消毒900C 1分钟或500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。,21,（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。 （四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。,22,1物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。 2每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。,23,四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。 注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。,24,医院常用物品清洗消毒SOP,25,一、手术器械及其相关物品,（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗； （二）灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。 注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌,26,二、病区常用物品,（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌： （二）杯钳罐：用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每4-6小时更换、有污染时随时更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。,27,（三）体温表集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。 1清洗：流动水清洗擦干 2消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机的可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换 （四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌；每周灭菌2次,28,（五）吸引瓶、引流瓶： 1清洗：流动水冲洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果） 2消毒：热力消毒900C 5分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干,29,（六）餐具 1清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净 2消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟 （七）痰盂、便器： 1清洗：流动水冲洗、晾干 2消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒900C 3分钟,30,（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）： 1清洗：流动水清洗、干燥 2消毒：自动清洗消毒机900C5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗； 注：螺纹管、湿化瓶无明显污染时每病人更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。,31,（九）气管内套管： 1清洗：流动水清洗、干燥 2消毒：自动清洗消毒机900C 5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或洗必酞醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。 （十）止血带： 1清洗：流动水清洗、擦干 2消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭,32,（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单： 1流动水清洗、晾干； 2必要时用含氯消毒液250mg/L擦拭 （十二）血压计、袖带、听诊器袖带： 1清洗、晾干； 2血压计及听诊器必要时用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭,33,三、麻醉用具处置,（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。 （二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（900C 5分钟）或压力灭菌。 （三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。,34,（四）硅橡胶螺纹管： 1上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。 2流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。 （五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。 注：消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维护。,35,手 卫 生 SOP,36,一、手卫生设施,（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。 （二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。,37,（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。 （四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。,38,二、卫生洗手,（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。,39,（二）洗手指征 1接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 2直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后； 3戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；,40,4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5处理药物及配餐前； 6手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；,41,（三）洗手方法,1湿手：用水打湿双手； 2涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤； 3揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图 4冲洗：用流动水冲洗、清洗双手； 5干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。 6护肤：适量护肤用品护手。,42,六步洗手法（内外夹弓大力丸）,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,43,三、卫生手消毒,（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂 （二）消毒指征 1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后； 3需双手保持较长时间抗菌活性时,44,4为不同病人进行诊疗