,社区常见急症及救治概要 梅河口市新华医院 文振豪,社区常见急症,常见急性病症：昏迷、休克、误咽、呼吸困难等 意外损伤：机械性损伤、烫伤、烧伤、冻伤、毒虫蜇伤等 中毒：CO、食物、安眠药、鼠药等,诊 断 A.问诊（病史、诱因、发生缓急、伴随症状、异味），体格检查（眼征、心肺脑体征、肌力、肌张力、生理病理反射） B.理化检查（三大常规、ECG）,紧 急 处 理 A.吸氧、生命体征、神志、瞳孔 B.保持呼吸道通畅、纠正休克、心律失常、处理伤口,昏 迷,高热、呕吐、烦躁、惊厥,儿童、 青年,中 老 年,DM、甲状腺、肾上腺、垂体疾病及 肝肾肺功能 不全,内分泌及代谢障碍性疾病,临 床 思 维 方 向,急性感染性疾病（颅内、全身）,HBP或A粥样硬化病史发病急，运动功能障碍,急性脑血管疾病,脑肿瘤或 全身其他 部位肿瘤 病史,脑 肿 瘤,高温或强烈热辐射环境下作业伴烦躁、抽搐、惊厥,中 暑,长期进食困难，剧烈呕吐，充血性 心衰（限盐）病史,水、电解质平衡紊乱（水、碱、酸中毒）,中毒（食物、药物、气体、农药等）,确定或可疑 毒物、药物 食入或吸入， 伴或不伴异 常气味,临 床 思 维 方 向,治疗措施,病因治疗,对症治疗,有机磷中毒：清洗、 洗胃、导泻，同时 阿托品2mg iH / iv （解磷定） 低血糖：50%GS 20-40ml iv 中暑：物理降温,保持呼吸道通畅， 纠正休克，迅速 补液扩容（0.9%NS 快速 iv gtt），心肺复 苏，降颅内压（20% 甘露醇 250ml 快速iv gtt， 地米5 mg iv）,早期评价： 病史、体格检查、 仰卧位血压、 标准ECG,治疗措施,急性心肌梗死（AMI）,一、诊断要点 AMI的诊断主要根据临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。 （一）临床表现 是典型AMI突出的主要症状，主要位于胸骨后和心前区，呈压榨样、窒息濒死感，疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢，持续时间多在1/2h以上，可达数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。,（二）心电图检查,体表心电图阳性显示仅7080%。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为：高耸T波单向曲线型S-T段抬高R波降低病理性Q波T波平坦或倒置冠状T波。（完全性左束支传导阻滞CLBBB可以掩盖心电图上病理性Q波出现）。 1、有Q波AMI的改变特点 1）T波改变 在AMI超急期出现高大而不对称的T波，以后T波开始降低至倒置，常呈冠状T，于起病2-3周内最显著，以后逐渐变浅，部分可恢复正常。 2）ST段抬高 呈弓背向上，可直立的T波融合形成单向曲线，数日于数周逐渐降至基线水平。 3）病理性Q波 可长期存在。 2、AMI心电图定位与梗死相关动脉的关系 心电图改变 梗死部位 梗死相关动脉 V1-2 前间壁 左前降支 V3-4 前壁 V5-6 前侧壁 V1-6 广泛前壁 I、aVL 高侧壁 左回旋支 V7-9 正后壁 II、III、avF 下壁 左冠状动脉 V3R-V5R 左心室,（三）血清酶学检查 （四）诊断 心肌梗死的诊断标准如下： 1、肯定的AMI肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化明确AMI（病史可典型或不典型） 当出现肯定的心电图改变确认的梗死可称为穿壁性 如仅有ST-T波段的演变而不出现Q波或QS波但有肯定的酶学变化则称为非穿壁性或心内膜下梗死。 2、可能的AMI当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。,心梗急救,应帮助已患心脏病或有AMI高危因素患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施： （1）停止任何主动活动和运动；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重复使用；（3）若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。 应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括（1）持续心电和血压监测；（2）舌下含服硝酸甘油；（3）吸氧；（4）建立静脉通道（生理盐水250ml ivgtt）和使用急救药物；（5）必要时给予除颤治疗和心肺复苏。 由120急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车。将病人运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。 尽量识别AMI的高危量患者如有低血压（收缩压100次/分）、或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。,成人无脉性心跳骤停抢救流程,紧急评估 神智是否清醒 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏、循环是否充分,神志不清、气道阻塞,无呼吸,无脉搏,D/R：判断危险和呼救 A：清除气道异物，开放气道，气管插管,B：人工呼吸，2次，避免过度通气,C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压30次,无脉性心跳骤停,尽早心肺复苏（CPR） 尽早除颤（AED） 尽早高级生命支持（ACLS）,生 存 链,徒手心肺复苏程序（BLS）,1)判断环境是否危险(Danger) 2)判断患者反应 (Response) 3)开放气道（Airway） 4)人工呼吸（Breath） 5)人工循环（Circulation）,检查病人反应（R）的方法,拍病人的肩膀并问：“你还好吗” 如病人有反应但受伤或需要医学处理：启动 急救医疗服务。 如病人无反应时: 对猝然倒地的成人患者：启动急救医疗服务。 对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动急救医疗服务。,A开放气道和检查呼吸,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。 检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸,按额抬颏法 抬举下颌法,B人工呼吸,口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min （8岁者1220次min） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压。, 触摸颈动脉有无搏动。 心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。,C人工循环,要 点 按压部位 姿势 按压与放松间隔相等 幅度及频率 按压/通气比率,心脏按压部位确定法,步骤2 中指触到剑突，,步骤1 中指食指沿肋弓向中间滑移，,步骤3 另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，,步骤4 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。,用力压：幅度4-5cm，双人按压时，每2min 换人一次，以避免劳累。 快速压：100次/分钟（所有患者） 尽量不间断,心脏按压幅度及频率,按压/通气比率（不包括新生儿）,成人患者：30：2 （无论单双） 患者8岁 单人时：30：2 双人时：15：2,按压有效指征,触到脉搏 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸等。,CPR 一 览 表,高级生命支持 心肺复苏技术的第二阶段,有经验的医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。 高级生命支持（ACLS）是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。 ACLS包括：（1）BLS；（2）用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（3）心电监测；（4）建立和维持静脉通路；（5）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。,休 克,1、临床表现 突出的表现有：皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、呼吸困难。 2、休克程度分类 分为4类：,创伤性与失血性休克程度分类 项目 前期 轻度 中度 重度 收缩压（mmHg） 正常 8090 6080 30 2030 1020 010 脉搏（次/min） 120 太弱数不清 脉搏/收缩压（mmHg） 0.51 11.5 1.52 2 失血量（ml） 2500 失血量占血容量的 百分率（%） 45 中心静脉压（cmH2O） 510 5 05 零至负数 临床表现 无症状 冷汗 呼吸急促 点头呼吸 皮肤凉 口渴 发绀 昏迷 皮肤苍白 烦躁 情绪激动,3、失血量的估计 （1）休克指数（脉搏/收缩压）：正常值为0.45。休克指数为1，失血约1000ml；指数为2，失血约2000ml。 （2）收缩压：收缩压10.7kPa（80mmHg）以下，失血约为1500ml以上。 （3）凡有以下情况之一者，失血量约1500ml以上：1）皮肤苍白、口喝；2）颈外静脉塌陷；3）快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；4）一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,4.休克的早期诊断,毛细血管再充盈时间延长,尿量30ml/h（成人）,直肠温度与皮肤温度相差3以上,若有以上1项须警惕，2项以上即可诊断。 有明显的受伤史和出血征象的伤员出现休克，诊断为失血性休克并不困难。对伤情不重或无明显出血征象者，可采用“一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢 体末端）、三测（血压）、四量（尿量）”等综合分析。此外，尚应与心源性休克鉴别，还要警惕可能同时丰在两种休克。鉴别的方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外，可作心电图及心肌酶谱检查。,休克抢救流程,血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg, 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主, 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注,评估休克情况,生命体征,病史（外伤、 过敏原）,皮肤 表现 （苍白、瘀 斑、出汗）,血常规、电解质异常 心电图、心肌标志物异常,病因诊断及治疗,保持气道通畅 静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺） 严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器 激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续静脉滴注23小时 请相关专科会诊,心源性休克,纠正心律失常、电解质紊乱 若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善 如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 吗啡：2.5mg静脉注射 重度心衰：