内科护理学,第三节 脑血管疾病病人的护理 一、短暂性脑缺血发作 二、脑梗死,第九章 神经系统疾病病人的护理,窦歆和,案例,李先生，65岁。平时血压较高。5天前曾突然眩晕，一转身随即跌倒在地，很快即站起，当时没有在意。今晨起床时自觉右侧肢体无力，运动不能，语言略含糊不清。立刻呼喊家人，紧急送入医院就诊。,急检CT：显示低密度梗死灶。,诊断：脑血栓形成。,导入新课,学习目标,掌握短暂性脑缺血发作和脑梗死疾病 临床特点及护理。,知识目标,能独立分析病例并制定出合理的护理计划。,技能目标,对待病人有耐心，关心、安慰、 理解病人 。,素质目标,1.短暂性脑缺血发作和脑梗死病人的身 体状况评估 2.短暂性脑缺血发作和脑梗死病人的对 症护理、用药护理和健康指导,教学重点,教学难点,1. 短暂性脑缺血发作和脑梗死疾病的鉴别 2. 理解脑血管疾病的特点,1、短暂性脑缺血发作的疾病概述,2、短暂性脑缺血发作病人的护理,4、脑梗死病人的护理,5、反馈矫正及布置作业,教学内容,3、脑梗死的疾病概述,疾病概要,1、定 义,脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的 脑功能障碍。脑卒中是急性脑循环障碍导致 局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。包 括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。,疾病概要,2、病 因,（1）血管壁病变：以动脉粥样硬化为最常见。 （2）血液成分及血液流变学异常：如血液粘稠 度增高、凝血机制异常。 （3）心脏病和血流动力学改变：如血压的急骤 波动、心瓣膜病、心房颤动。,疾病概要,3. 危 险 因 素,（1）无法干预的因素：如年龄、性别、种族和 遗传因素等。 （2）可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病是最重要的危险因素；其次有高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、饮酒、肥胖、眼底动脉硬化、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量）等。,疾病概要,4.分 类,依据神经功能缺失的持续时间分为： （1）短暂性脑缺血发作：不足24小时； （2）脑卒中：神经功能缺失不足超过24小时。 依据病理性质分为： （1）缺血性卒中（又称脑梗死）: 常见脑血栓形成和脑栓塞； （2）出血性卒中: 主要是脑出血和蛛网膜下腔出血。,一、短暂性脑缺血发作病人的护理,1、定 义,短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。,一、短暂性脑缺血发作病人的护理,2、临 床 特 征,持续10-15min，多在1h内恢复，最长不超过24h。多发于50-70岁，男性多。,一、短暂性脑缺血发作病人的护理,3. 危 险 因 素,（1）无法干预的因素：如年龄、性别、种族和 遗传因素等。 （2）可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病是最重要的危险因素；其次有高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、饮酒、肥胖、眼底动脉硬化、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量）等。,护理评估,血管壁病变,血液成分及血液流变学异常,病因,心脏病变,血流动力学改变,如动脉粥样硬化,高血压、 心脏病、 糖尿病。,高脂血症、 严重贫血等。,病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈、严重失水等。,2. 身体状况,多突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症。,短暂性脑缺血发作的不同类型身体状况评估,紧张,焦虑,恐惧,麻痹大意,3、心理-社会评估,辅助检查,血脂、血液流变学检查： 可发现血粘度增高及血 小板聚集性增加。,4、辅助检查,辅助检查,治疗原则： 是去除病因、诱因，减少及预防复发，保护脑功能。,5、治疗要点,药物治疗,抗凝药物：肝素和华法林等。,第一,第二,第三,第四,血管扩张药和扩容药：麦全冬定及低分子右旋糖苷）等。,抗血小板聚集药：阿司匹林、盐酸噻氯匹定和双嘧达莫。,钙通道阻滞剂：如尼莫地平。,护理诊断及合作性问题,诊断,有受伤的危险,潜在并发症：脑血栓形成。,与短暂脑缺血发作时一过性眩晕、失明等有关。,护理措施,合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。,发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15 20为宜）；仰头或 头部转动时应缓慢、动作轻柔， 转动幅度不宜过大。,1、一般护理,频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴。,2、用药护理,注意观察药物的疗效及不良 反应。,宜饭后服用，以防胃肠道刺激，并注意观察有无上消化道出血征象。,01,(1)阿司匹林,出现可逆性中性粒细胞减少和血小板减少， 应定期监测血象。,02,(1)盐酸噻氯匹定,应密切观察有无出血倾向。,03,(3) 抗凝药,3、病情观察,1. 频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。 2. 观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中发生。,说明积极治疗病因，避免危险因素的重要性；介绍吸烟、酗酒、肥胖及饮食因素与脑血管病的关系；对频繁发作的病人应尽量减少独处时间，避免发生意外。,01 疾病知识指导,4.健康指导,选择低盐、低糖、低脂、丰富维生素及少刺激性的食物，戒烟酒，保持理想体重。,02 饮食指导,4.健康指导,坚持长期服用抗血小板聚集药物，定期复查。,03 用药指导,4.健康指导,二、脑梗死,1、定 义 （1）,（1）脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中 。,二、脑梗死,1、定 义 （2）,（2）脑血栓形成：是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,二、脑梗死,1、定 义 （3）,（3）脑栓塞：是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,二、脑梗死,2、病因（1）,（1）脑血栓形成最常见的病因：为脑动脉粥样硬化，常伴高血压、糖尿病、高脂血症等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。,二、脑梗死,2、病因 （2）,（2）脑栓塞：栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子。,护理评估,血液及血流的改变,家族史,病因,各种心脏病史,不良饮食习惯及嗜好,诱因,动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等,风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。,有无脑卒中家族史。,发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等。,是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。,2.身体状况评估（1）,2.身体状况评估（2）,自卑,急躁,消极,3、心理评估,辅助检查,1. 实验室检查： 血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，脑脊液检查正常。,4、辅助检查（1）,辅助检查,2. 影像学检查 ： 应常规进行CT检查，多数病例于发病24h后逐渐显示低密度梗死灶；彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑块或血栓形成；部分病人超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。,4、辅助检查（2）,5.治疗要点（1）,5.治疗要点（2）,5.治疗要点（3）,护理诊断,与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关。,与脑细胞或锥体束缺血、软化、坏死导致偏瘫有关。,与意识不清、延髓麻痹有关。,诊断、合作,感觉 紊乱,吞咽 障碍,躯体活 动障碍,焦虑,与脑血栓形成损害感觉传导通路有关。,护理目标1,目标二,目标三,目标一,1.病人能掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强。,3.能安全进食，保证营养成分的摄人,2.感知障碍改善，未受到意外伤害。,护理目标2,目标四,4.情绪稳定，能积极配合治疗和护理。,护理措施,急性期病人卧床休息，取平 卧位。遵医嘱给予氧气吸入。,头部禁用冷敷，以免脑血 管收缩导致血流缓慢，而 使脑血流量减少。,1、一般护理（1）,护理措施,为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。,病情稳定后指导并协助病人用 健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大 小便等生活自理活动。,1、一般护理（2）,2、病情观察,1.定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。 2.观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。,3、对症护理（1）,1.偏瘫、感觉障碍 注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。,3、对症护理（2）,2.吞咽障碍病人的护理 （1）了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。 （2）鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。 （3）面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位3060min。 （4）床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。 （5）不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。,4、用药护理,注意观察药物的疗效及不良 反应。,用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。,01,(1)溶栓、抗凝药物,用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。,02,(2) 低分子右旋糖酐,长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。,03,(3)脱水剂,出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压，调整输液速度，一般为2030滴/分。,04,(4)钙通道阻滞剂,5、心理护理,1.向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。 2.鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。 3.充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。,（1）介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。 （2）尽量避免情绪激动、血压骤升骤降。 （3）指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。,01 疾病知识指导,6.健康指导,（1）指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。 （2）生活起居有规律，保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。,02 生活方式指导,6.健康指导,护理评价,病人能否掌握康复训练方法，躯体活动能力是否逐 渐增强。,感觉障碍和视力障碍是否好转，有无意外伤害等发生。,能否自主进食，进食过程中有无呛咳，营养状况是否得到改善。,评价,评价一,评价二,评价三,护理评价,焦虑是否减轻或消失。,评价,评价四,练习二,练习四,练习三,练习一,练 习,1.短暂性脑缺血发作的最主要的临床特点是 A.可出现偏身感觉障碍 B.可出现偏袒 C.可有恶心、呕吐 D.起病突然 E.症状持续时间短，一般在24小时之内恢复正常,2.脑血栓形成的“超早期”治疗时间一般是指发病后的 A.12小时内 B.6小时内 C.24小时内 D.1小时内 E.3小时内,3.脑血栓的错误护理措施是 A.平卧位 B.避免激动 C.头部冷敷 D.鼻饲流质 E.注意保暖,4.脑