1,急性胰腺炎 Acute pancreatitis,卓如平 温州医科大学附属乐清医院消化内科,目的要求 （一）、掌握：本病临床表现、诊断、治疗原则。 （二）、熟悉：病因和发病机理，临床类型，鉴别诊断。 （三）、了解：本病的并发症及处理。,教学内容 （一）重点讲解： 基本概念及主要临床表现；实验室检查和其他检查中酶学检查的临床意义，各种影像学检查的临床意义，尤其是CT和增强CT对胰腺炎诊断和分级意义；诊断依据；病因和发病机理；各种不同病因，胰腺自身消化理论及结果，炎性介质的作用；并发症类型。 （二）一般介绍： 病理；鉴别诊断；主要的治疗方法；预后和预防。,4,概 述,急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化，胰腺发生水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点。,5,病 因,国内 胆道疾病 50% 国外 酒精性60% （一） 胆道疾病（胆源性胰腺炎） 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫,6,共同通道学说(common channel theory),70 80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠的壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛，胰腺炎和上行胆管炎发生。（微小胆石易导致胰腺炎，且临床诊断困难。,7,8,（二）大量饮酒和暴饮暴食 乙醇-胰腺外分泌增加 Oddi括约肌痉挛、乳头水肿 蛋白栓子形成 代谢产生大量活性氧，激活炎症反应 食糜-胰液大量分泌 乳头水肿 Oddi括约肌痉挛,酒精性胰腺炎发病机理,10,（三）胰管阻塞 胰管结石、胰管蛔虫、胰管肿瘤 胰腺分裂 （四）十二指肠降段疾病 球后穿透溃疡、临近十二指肠乳头的憩室炎 （五）手术和创伤 腹腔手术、腹部钝挫伤 ERCP引起明显胰腺炎的约占3%,11,（六）代谢障碍： 高甘油三酯血症11.3mmol/L微循环障碍、脂肪酸损伤（因? 果？） 高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素D过多） 胰管钙化，胰酶提前活化,12,（七）药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类 服药最初2个月，与剂量不相关 （八）感染与全身炎症反应 急性流行性腮腺炎、甲流、肺炎衣原体感染、传单、柯萨奇病毒感染,13,（九）其他 自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞、遗传性胰腺炎 特发性胰腺炎 占8%-25% 病因不明 James等认为临床上要排除直径小于3mm的隐性 结石和oddis括约肌功能障碍等因素的存在,14,正常胰腺分泌消化酶有两种形式： 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前磷脂酶 前弹性蛋白酶 激肽释放酶原,有生物活性的酶,发 病 机 制,无生物活性酶 原或前体,15,胰腺分泌的酶绝大部分以酶原形式存在 酶原存在于腺上皮细胞的酶原颗粒中 胰腺实质、胰液、血液中均有酶抑制剂 胰实质与胰管、胰管与十二指肠、胰管和 胆管存在压力梯度 Oddis括约肌、胰管括约肌均可防止反流,胰腺保护机制,16,不同的病因、共同的发病过程,自身消化理论,17,生理性胰蛋白酶 抑制物减少，防御作用减弱,胰腺液分泌 过渡旺盛,胰腺血循 环障碍,毒物直接 损害腺泡,胰液排泄障 碍,十二指肠 液反流,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶原激活,Ca2+,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,+,弹力蛋白酶原,磷脂酶原A,激肽释放酶原,弹力蛋白酶,血管破坏,出血 血栓,磷脂酶A2,卵（脑）磷脂,溶血卵（脑）磷酯,实质坏死，溶血,蛋白质消化,激肽释放酶,激肽酶原,缓激肽 激肽,血管扩张、溶血,水肿，休克,脂肪酶 (本身有活性),脂肪坏死 Ca2+,钙化灶斑,肠激酶,18,急性胰腺炎发生的基本过程,胰酶在胰腺内被激活而消化胰腺自身(胰管内高压、腺泡细胞内Ca2+水平显著上升） 损伤腺泡细胞激活NF-kBTNFa、IL-1、花生四烯酸代谢产物、活性氧血管通透性增加、大量炎性渗出 胰腺微循环障碍出血、坏死 正反馈、逐级放大炎症全身扩展多器官炎性损伤、功能障碍,19,病 理,急性水肿型 大体标本 胰腺肿大、分叶模糊、少量的脂肪坏死 镜下 间质水肿、充血和炎症细胞浸润 点状脂肪坏死，血管变化不明显 特点：充血、水肿,20,急性出血坏死型 大体标本 胰腺红褐色或灰褐色、新鲜出血、大范围脂肪坏死 脓肿、假性囊肿、瘘管形成 镜下 凝固性坏死，炎性细胞浸润，出血 特点：坏死、出血,大体变化,胰腺间质炎症,胰腺组织坏死,镜下改变,23,重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 可伴有其它器官如小肠、肺、肝、肾等的炎症病理改变；炎性渗出如胸、腹水。,24,临 床 表 现,症 状 腹痛（95%） 主要表现和首发症状 诱因 性质、程度、加重或缓解 部位、放射 持续的时间,25,腹痛产生的机制 炎症刺激胰腺被膜上的神经末梢 炎症刺激腹膜及腹膜后组织 炎症累及肠道，引起肠胀气、肠麻痹 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症,26,恶心、呕吐与腹胀 特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解 呕吐程度与疾病严重度一致 腹胀、肛门停止排气排便,27,发热 中度以上发热，持续3-5天 发热持续一周以上不退或逐日升高，继发感染,28,低血压和休克：仅见于SAP 血液和血浆大量渗出 频繁呕吐丢失体液和电解质 血中缓激肽增多，血管扩张，血管通透性增加 并发消化道出血,29,水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水、代碱、代酸、钾 、镁 、钙 、 高血糖 猝死（少数）,临床表现,（一）轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP) 症状：急性腹痛、较剧，多位于中左上腹，可有背 部放射痛；病初可伴有恶心、呕吐、轻度发热。 体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。,临床表现,（二）重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP) 在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现 下表的部分症状、体征及胰腺局部并发症。常用急性生理 慢性健康-II评分（APACHE-II)描述病情的严重程度。,重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变,33,SAP的体征,视诊 腹部膨隆：腹胀、腹腔积液 Grey-Turner征：季肋、下腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足搐搦：低血钙,SAP的体征,Grey-Turner征,Cullen征,35,触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征 上腹触及肿块（胰腺脓肿、假性囊肿） 叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减少、消失,（三）中度重症急性胰腺炎（moderately SAP，MSAP) 临床表现介于MAP与SAP之间，在常规治疗基础上，器官 衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部 并发症。,37,（四）胰腺局部并发症 1.胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出 7天。 胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器 间的瘘。 胰外瘘：胰液经腹腔引流管或切口流出体表。,38,胰腺假性囊肿( pancreatic pseudocyst ) 病后3 4周，由胰液和坏死组织液化，并在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊内无菌生长囊肿穿破可致胰源性腹水。,假性囊肿容积波动于10至5000ml，可以延伸至横结肠系 膜，肾前、肾后间隙以及后腹膜。 囊肿大时，可有明显腹胀、肠道梗阻等症状。 一般假性囊肿5cm时，6周内约50%可自行吸收。,2.胰腺脓肿 ( pancreatic abscess ) 重症胰腺炎起病2 3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。临床表现为高热、腹痛、消瘦及营养不良。 3.左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症脾静脉血栓形成 脾大、胃底静脉曲张致命性大出血,41,实验室检查,1.血清淀粉酶 起病后212h，48h，持续35天，超过正常值3倍可确诊。 2.血清脂肪酶 24 72h ，持续710天，敏感性和特异性均略优于血淀粉酶 。 注意：,42,淀粉酶高低不一定反应病情轻重 胰源性胸腹水淀粉酶明显高于血淀粉酶 其他的急腹症可有血淀粉酶升高，常不超过正常值2倍,反映SAP病理生理变化的实验室检测指标,43,44,影像学检查,1.腹部B超 常规初筛方法（常受胃肠道积气的干扰） 可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病 当胰腺发生假性囊肿时可诊断、随访、协助穿刺定位,45,2.腹部CT 平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液 增强CT有助于确定胰腺坏死程度(一周左右进行）,急性胰腺炎CT评分,46,正常胰腺CT平扫,胰腺体、 尾部,胆 囊,肝右 叶,脾,肠管,下腔 静脉,膈脚,腹主 动脉,轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：增强扫描见胰管呈细 条状透亮带，居胰腺正中偏前，形 态规则，边缘锐利，粗细均匀,CT检查,重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,CT检查,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,CT检查,51,重症,轻症,重症,重症,CT分级,52,诊 断,（一）确定急性胰腺炎 一般应具备下列3条中任意2条 急性、持续性中上腹痛 血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 急性胰腺炎的典型影像学改变,（二）确定MAP、MSAP、SAP,53,（三）寻找病因,56,57,例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）,临床上急性胰腺炎诊断应包括,分型诊断 病因诊断 并发症诊断,58,鉴 别 诊 断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症、急性胆囊炎 急性肠梗阻 急性阑尾炎 心肌梗死,59,治 疗,治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症 MAP 禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸,60,SAP 内科治疗 （一）监护 生命体征、腹部体征、尿量、电解质、动脉血 气、血糖、吸氧、辅助呼吸,（二）器官支持,1.液体复苏：维持水、电解质平衡，保持血容量，补充晶 体液及胶体液、补充电解质 2.呼吸功能支持：导管、面罩吸氧，正压机械通气 3.肠功能维护：导泻及口服抗生素可减轻细菌移位及肠道 炎症反应 4.连续血液净化：清除体内有害的代谢产物和外源性毒物,（三）减少胰腺外分泌,1.禁食 2.抑制胃酸 3.生长抑素(somatostatin)和奥曲肽 抑制胰酶合成、分泌 减轻腹痛、减少局部并发症、缩短住院时间 改善胰腺微循环，保护胰腺细胞,生长抑素 250500g/h iv-vp 奥曲肽 25 50 g/h iv-vp,63,（四）解痉镇痛： 多数在滴注生长抑素或奥曲肽后腹痛明显缓解 严重腹痛者可肌注哌替啶(杜冷丁) 禁用吗啡（增加Oddi括约肌压力） 不宜使用胆碱能受体拮抗剂(阿托品，654-2),（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因,对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症 等胆源性胰腺炎应尽早进行治疗性ERCP（内镜下Dddi括 约肌切开术、取石术、鼻胆管引流） 优点：疗效肯定、微创、改善预后、节省费用，避免急性 胰腺炎复发 其他适应证：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫,65,内镜下Oddi括约肌切开术（EST),66,外科治疗 手术适应证： 诊断未明，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死 SAP经内科治疗无效者 SAP并发胰腺脓肿、假性囊肿 胆源性胰腺炎需外科手术, 解除梗阻,67,（六）预防和控制感染 原则：对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素 能透过血