1 前列腺增生的药物治疗 北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所 肖云翔 2 良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia BPH 3 4 前列腺组织学 前列腺上皮（雄激素依赖） 平滑肌（受体） 前列腺基质（生长因子） 5 BPH流行病学 组织学BPH 临床BPH 1) 前列腺增生症状 2) 前列腺体积增大 3) 膀胱出口梗阻 6 BPH流行病学 50岁以上老年男性常见病 组织学BPH：50岁者占40%， 80岁者近90% 尸检组织学BPH发生率的种 族和地区差异较小 临床BPH的地区性差异较大。 7 （组织学BPH） 8 BPH病因 BPH发生的必备条件： 1）老年； 2）功能正常的睾丸（雄激素） 生长因子：体外培养前列腺细胞时，雄激素不使细 胞分裂，加前列腺基质细胞同时培养，产生生长因子， 使细胞生长。 细胞凋亡 BPH细胞DNA合成率较年轻对照组下降 细胞凋亡减少BPH 9 BPH的临床表现 BPH的排尿症状与三方面病变有关： 1）膀胱逼尿肌病变（平滑肌肥厚，收缩 增强-减弱；自主性增强，收缩频繁） 2）前列腺动力学因素（ 受体） 3）前列腺静力学因素（前列腺增大） 10 BPH横切面 正常前列腺 BPH 11 12 BPH矢状切面 13 良性前列腺增生(BPH)定义 组织学BPH 良性前列腺增大(BPE)enlargement 膀胱出口梗阻(BOO)outlet obstruction 下尿路症状(LUTS) lower urinary tract symptom 14 All Men 40 yrs Histologic BPH 15 All Men 40 yrs LUTS / Bother Histologic BPH 16 BPE Enlargement All Men 40 yrs LUTS / Bother Histologic BPH 17 BPE Enlargement All Men 40 yrs BOO Obstruction LUTS / Bother Histologic BPH 18 BPH的临床表现 膀胱刺激症状：尿频， 尿急，夜尿多等 症状和前列腺体积不成 比例 19 BPH的临床表现 膀胱出口梗阻症状： 尿等待，排尿费力， 尿线细，尿流无力， 尿线中断、排尿时间 延长，尿潴留等 20 I-PSS 评分 21 BPH的诊断 症状 国际前列腺症状评分(IPSS) 直肠指诊 B超 (经腹或经直肠) 尿流率或尿流动力学 V150ml, MFR15ml/s, AFR10ml/s 22 膀胱出口梗阻的后果 尿潴留 膀胱憩室、结石 上尿路积水、肾功能受损 尿路感染 反复血尿 腹股沟疝、脱肛、痔疮 23 膀胱结石 24 膀胱憩室 25 BPH的治疗 等待观察 (watchful waiting) 药物治疗药物治疗 手术治疗 微创治疗 BPH的药物治疗 26 27 受体阻滞剂 受体分布于膀胱颈及前列腺的平滑肌 大部分BPH平滑肌张力增高 前列腺平滑肌收缩可引起梗阻症状 受体阻滞剂松弛膀胱颈及前列腺的平滑肌而不 影响逼尿肌功能 -受体阻滞剂通过缓解动力性梗阻改善LUTS/BPH -受体阻滞剂通过 阻滞分布在前列腺和膀胱 颈部平滑肌表面的肾上腺 素能受体，松弛平滑肌， 达到缓解膀胱出口动力性 梗阻的作用 1. Roehrborn CG, e.J Urol.2004 Mar171(3)1029-35. 2、M.Oelke,et al European Association of Urology,2012. 1A-亚型是-受体阻滞剂临床疗效作用受体 2 2 1A 1A 1B 1B 1D 1D 1 1 控制前列腺、膀胱颈部、 输精管、精囊的收缩 控制血管的收缩 不详 1A1B1D 正常前列腺63631 增生前列腺85114 正常尿道10000 下尿路下尿路1-AR mRNA之比之比（%） Nasu et al., Br J Pharm, 123, 1289-1293 (1998) Nasu et al., Br J Pharm, 119, 797-803 (1996) 非选择性（）选择性（1）高选择性（1A） 超高选择性 （1A） 多沙唑嗪 阿呋唑嗪 特拉唑嗪 坦索罗辛 赛洛多辛 酚苄明 为提高下尿路组织选择性和受体亚型的选择性，-受体阻滞剂持续不断发展 31 受体阻滞剂 起效快 不缩小前列腺体积 长期服用，停药后症状再次出现。 副作用：头痛，头晕，直立性低血压， 逆向射精等 首剂给药2-6小时显著改善Qmax 且疗效持续12周 BL=基线；CFB=基线变化； LOCF=末次观察推进法; PD=给药后. Marks LS等：泌尿学杂志2009;181:2634-2640. 摘自对923例患者进行的为期两个12周、随机、双盲、安慰剂对照和多中心试验的综合试验数据。 P1.5ng 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 同时使用 两类药物 先1受体阻滞剂 后M受体拮抗剂 BPH合并OAB患者 OAB无BOO证据 OAB有BOO证据 OAB和BOO生活方式干预 行为疗法 M受体拮抗剂 M受体拮抗剂 +1受体阻滞剂 以BOO为主 前列腺较小 PSA1.5ng 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 同时使用 两类药物 先1受体阻滞剂 后M受体拮抗剂 BPH合并合并OAB患者的三级分类治疗策略患者的三级分类治疗策略 一级分类标准： 是否存在BOO 二级分类标准： OAB/BOO何者为主？ 三级分类标准： 前列腺大小及PSA 按按OABOAB原则进行原则进行 可单独运用可单独运用MM受体拮抗剂受体拮抗剂 *P1.5ng 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 同时使用 两类药物 先1受体阻滞剂 后M受体拮抗剂 BPH合并合并OAB患者的三级分类治疗策略患者的三级分类治疗策略 BPH合并OAB患者 OAB无BOO证据 OAB有BOO证据 OAB和BOO生活方式干预 行为疗法 M受体拮抗剂 M受体拮抗剂 +1受体阻滞剂 以BOO为主 前列腺较小 PSA1.5ng 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 同时使用 两类药物 先1受体阻滞剂 后M受体拮抗剂 使用使用MM和和拮抗剂拮抗剂 同时或先同时或先后后MM 二级分类标准： OAB/BOO何者为主？ 1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同期联合治疗显著改善 BPH患者合并的OAB症状 *与对照组相比，P50mL 和 / 或 Qmax1.5ng 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 同时使用 两类药物 先1受体阻滞剂 后M受体拮抗剂 三级分类标准： 前列腺大小及PSA 低进展风险低进展风险: : 单用单用 1 1- -AR AR 高进展风险高进展风险: : 用用 1 1- -AR AR + + 5 5- -ARIsARIs CombAT trial: 4-yr double-blind RCT in 4,844 men 50 yrs with mean prostate volume 55 ml and mean IPSS 16.4 大体积前列腺使用 1-AR 和 5-ARIs能更好的降低IPSS Montorsi F et al. BJU Int 2011;107:1426-31; Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616-21 * * *P0.001 vs. either monotherapy 16.616.416.49.39.29.27.37.27.2Baseline # secondary analysis post-hoc analysis * 症状评分症状评分 (AUA-SS) 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 周周 入组入组132639522 4 安慰剂 5-RI1-AR 阻滞剂 联合治疗安慰剂 5-RI1-AR 阻滞剂 联合治疗 * * *P 0.001 vs. 安慰剂和5-RI Lepor et al. N Eng J Med 1996;335:5339 56 小结 BPH是老年男性常见病和多发病 主要症状为梗阻症状和尿路刺激症状， 影响生活质量 药物治疗是BPH的主要治疗方式 受体阻滞剂 还原酶抑制剂 M受体拮抗剂 应根据患者的不同症状，单药或联合治 疗 谢 谢 57