产科全麻的应用与管理,广东省妇幼保健院麻醉科 胡 祖 荣,广东省妇产医院 广东省儿童医院,全国儿科麻醉培训基地 全国产科麻醉培训基地,产科麻醉方式现状,国外：产科全麻比例下降 椎管内麻醉比例增加,国内：产科全麻比例增加 椎管内麻醉比例下降,Anaesthesia, 2003,国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降,剖宫产率,产科全麻在急诊手术中所占比例较大,Int J Obstet Anesth, 2011,中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加,2011年WTO：中国剖宫产率46.5%，全球最高 省妇幼剖宫产率：50.31% 全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10% 危急重孕产妇增多,省妇幼剖宫产麻醉方式分布,产科全麻风险,死亡 误吸 困难气道 术中知晓,产妇,新生儿,低Apgar评分,Sandra Lesage,J Can Anesth, 2014,误 吸,产妇胃食管返流的风险增加 -喷门角度改变、食管括约肌张力下降 全麻剖宫产误吸发生率0.0625%，继发产妇死亡率0.00125%,Curr Opin Anaesthesiol, 2000,Schneck H, Scheller M,误吸防范,术前禁食+服用抑酸剂 不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量 考虑使用胃管 然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性,BMJ, 2009,困难气道,产妇困难气道风险增加 -缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿. 全麻剖宫产发生插管困难概率1%6%，插管失败概率0.1%0.6%, 是非产科手术的8倍,Anaesthesiol Clin, 2008,Goldszmidth E,困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因,Anesthesiology, 1997,产科全麻困难气道处理流程,喉罩在产科的使用,不是首选 建议用于建立紧急气道 应注意胃内容物返流,The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases,LMA is effective and probably safe for elective Cesare selected patients when managed by experienced LMA users,Han TH, et al,Can J Anesth, 2001,Can J Anesth, 2012,LMA在产科困难气道中的应用价值,1960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26% 1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1% 2000s.，术中知晓发生率0.1%0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰）,术中知晓,Anesth Analg, 2009,预防术中知晓,警惕药物和设备的错误 麻醉深度监测（BIS60） 硫喷妥钠5-7mg/kg,没有证据表明增加麻醉深度会增加胎儿死亡率,吸入麻醉药0.8MAC 出胎后给予阿片类药物 出胎后考虑给予苯二氮唑类药物,Kay Robins,Anesth Analg, 2009,新生儿：1min低Apgar评分 5min后无区别,Journal of Pregnancy, 2014,产妇死亡,美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000 麻醉相关产妇死亡率：全麻椎管内麻醉 1991-2002 与1979-1990相比：全麻剖宫产死亡率下降60%,Hawkins et al. Obstet Gynecol, 2011,急诊产科全麻患者多为危重症产妇 44.4%产妇术后需转至CCU，需要更多生命支持,GA is often required in high-risk ASA III and IV patients with neurologic and cardiac disease,总体而言，母/胎死亡率：全麻椎管内麻醉,Journal of Pregnancy, 2014,产科全麻用药安全,影响药物透过胎盘的因素,血浆蛋白结合率 脂溶性 解离程度,分子量 子宫血流灌注 胎盘对药物的代谢,几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响 不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化）,麻醉药物的胎盘转运,静脉麻醉药硫喷妥钠,Miller 麻醉学中的标准产科全麻诱导药物 -硫喷妥钠45mg/kg+琥珀胆碱11.5mg/kg 全麻诱导剂量47mg/kg，对新生儿无明显影响 大剂量对新生儿有抑制,美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物 不影响宫缩 快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除 检测乳汁中含量极微 推荐诱导剂量：22.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kgh 大剂量对胎儿有抑制作用：2.5mg,静脉麻醉药丙泊酚,丙泊酚问世 硫喷妥钠面临挑战,Int J Obstet Anesth, 2013,推荐诱导剂量11.5mg/kg，对胎儿没有明显影响 大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制 拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用 术后谵妄,静脉麻醉药氯胺酮,推荐诱导剂量：0.20.3 mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似 适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇,静脉麻醉药依托咪酯,氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫 缩，不宜用 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强， 对母胎影响小 安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制 异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全,吸入性醉药,吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩 增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加,吸入麻醉药七氟醚,诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小 麻醉维持：0.81MAC 预防术中知晓，0.8MAC 一般认为：1MAC对子宫收缩抑制较小 目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持,阿片类药物瑞芬太尼,诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积 可有效抑制全麻应激反应 预防术中知晓 诱导剂量1g/kg，维持剂量0.10.2g/kgmin，对胎儿影响小 大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直,ED50：0.59 g/kg ED95：1.34 g/kg,Int J Obstet Anesth 2013,芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分 有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高 舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂 性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科 临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻 滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少,肌肉松弛剂,临床剂量安全（去极化肌松药+非去极化肌松药） 各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响,产科全麻策略,J Can Anesth, 2014,Sandra Lesage,产科全麻应用指征,紧急情况需立即手术 椎管内麻醉禁忌 - 凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克. 椎管内麻醉失败 其它：患者拒绝、胎儿宫外手术.,产科全麻基本原则,预防呕吐误吸 预测困难气道 维持氧供,保障胎盘血流灌注 预防术中知晓 减少药物对胎儿的影响,J Can Anesth, 2014,Sandra Lesage,产科全麻关键点,药物种类的选择 药物剂量的控制 胎儿暴露于麻醉药物的时间,一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响： 麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）1015min 子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）3min,国外经典的全身麻醉剖宫产策略,头低位，准备好吸引器；充分给氧3分钟 予硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱 100mg快速诱导 按压环状软骨； 气管插管，打气囊，确认其密封性 停止按压环状软骨，手术开始,Choice of anaesthetic agents for caesarean section: a UK survey of current practice,Int J Obstet Anesth 2013,Thiopental (93%)remains the induction agent of choice in the UK 58% would support a change to propofol for induction 15% use opioids during rapid-sequence induction 85% use nitrous oxide 53% use sevoflurane (51.6%) or desflurane (1.6%) for maintenance of anaesthesia,Murdoch H1, Scrutton M, Laxton CH,静脉快速诱导,丙泊酚2mg/kg 瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin 顺阿曲库铵0.150.2mg/kg,吸入诱导,麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）,省妇幼产科全麻流程,取出胎儿后：咪达唑仑3mg + 舒芬太尼0.40.5g/kg 瑞芬太尼 0.10.2g/kgmin 静脉维持：丙泊酚 6mg/kgh 吸入维持：七氟醚 0.81MAC,省妇幼产科全麻流程,病例分析,病例,1,孕妇, 28岁, 158，65kg，因“停经37周，咳嗽咳痰4天，胸闷、呼吸困难半天”收入我院进行诊治 以“胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染” 送手术室，拟行剖宫产,HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg 面罩吸氧8L/min状态下SpO292%，听诊两肺布满湿罗音,患者入室情况,麻醉处理,静脉诱导,丙泊酚2mg/kg 瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin 顺阿曲库铵0.15mg/kg,气管插管,麻醉维持,瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin,出胎后麻醉维持,咪达唑仑3mg + 舒芬太尼30g 瑞芬太尼 0.15g/kgmin 丙泊酚 6mg/kgh,麻醉处理,术毕带气管导管送返MICU 新生儿Apgar评分：1min 9分 5min 10分,手术开始切皮至胎儿娩出时间3min,孕妇, 39岁, 身高147cm，体重120kg， 因停经34+2周, 全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位 胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液,病例,2,心脏彩超结果,麻醉选择？/ 危险因素？,强迫半卧位 肥胖 饱胃 重度子痫前期 左心衰,全身麻醉,困难气道应急设备 预防反流误吸措施 血管活性药物备用 直接动脉测压：BP 210/118mmHg 右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道,麻醉诱导前处理,麻醉处理,吸入诱导,麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min） 瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin 罗库溴铵0.6mg/kg,气管插管,麻醉维持,七氟醚0.81MAC 瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin,麻醉诱导后BP逐渐下降 加快补液（胶体液） 持续输注多巴胺5ug/kg.min 出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度 出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗,麻