房 颤,2,房颤的定义和流行病学,心房颤动是一种以心房不协调活动而导 致心房机械功能恶化为特征的室上性心动 过速性心律失常。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P5 在中国13个省的14个自然人群调查：房颤患病率 标准化率为0.61%，以13亿人口计算，目前中国 房颤患者接近800万例。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685,3,房颤的心电图特征,1.P波消失代之以不规则的f波，频率350-600bpm； 2.心室律极不规则，R-R间隔极度不齐； 3兼有不完全性房室传导阻滞； 最长R-R间隔1.50秒， 出现交界性或室性逸搏，其周期在1.5秒以上； 4.兼有完全性房室传导阻滞，心室率缓慢匀齐，频率在40-60bpm。,4,房颤的主要危害 1.增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。 2.房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。,5,房 颤 的 分 类,常用的房颤分类方法 分类特性 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤 心室率 快速 控制的 缓慢 体表心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特征 有序的 无序的 局灶性房颤 局灶性 非局灶性 消融的反应 ,6,最新、国际统一的房颤的临床分类方法 欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和生理学学会（NASPE）联合组织了一个研究小组。研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤，并将房颤的一次发作事件定义为持续时间30s。,7,1初发房颤（initial event）首次发现的房颤发作，不论其有无症状，也不论其是否为自限性。若患者有两次或以上的发作即称之为复发。 2阵发性房颤（paroxysmal AF）持续时间7天的房颤。持续性房颤可以是心律失常的首次发现，也可以是阵发性房颤反复发作转为持续性房颤。持续性房颤一般不能自行转复，药物转复发成功率较低，需电转复。,8,4永久性房颤（permanent AF）转复失败的或转复后24h内又复发的房颤。可以是非自限性心律失常的首发表现或由反复发作的自限性房颤发展而来。对于持续较长时间、不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。这种形式的房颤命名为可接受的永久性房颤。,9,2006年ACC、AHA、ESC修订的 心房颤动治疗指南,I 类: 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗； II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不 同观点的操作和治疗； IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或） 有效 IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有 用和（或）有效 III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无 效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。,10,证据水平 证据水平A：数据得自多个随机临床试验或荟 萃分析。 证据水平B：数据得自单个随机临床试验或 非随机研究。 证据水平C：仅仅是专家意见共识，病例分析 或监护标准。,11,房颤治疗主要策略,1.恢复并维持窦性心律； 2.控制心室率； 3.预防血栓栓塞。,12,房颤的短期和长期治疗目标,持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期目标为转复窦性心律。 不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或48h时，短期抗凝治疗有一定的临床益处。 如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。 如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。 相反，在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P44,13,2006年ACC/AHA/ESC的房颤指南与2001年版本比较： （1）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位； （2）强调血栓预防的重要性； （3）对房颤导管消融给予客观的评价，并暗示射 频消融治疗房颤有可能上升到I类推荐的趋势； （4）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有 若干细致的更新。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685,14,节律控制的药物治疗和非药物治疗,节律控制首选药物治疗，左心房导管消融是二线 治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者， 更应该首选药物治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P42,15,一、房颤复律 (1),（一）药物复律 类建议 房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。（A）,16,房颤复律(2),a类建议 1.胺碘酮是药物复律的合理选择。（A） 2.可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏疾病。（C） 3进行药物复律前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。（C） 4阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。（C）,17,房颤复律(3),b类建议 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但 这些药物的有效性证据不足。（C） 类建议 1当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是 有害的，不建议使用。（A） 2不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外开始心律转复。（B）,18,房颤复律(4),（二）导管射频消融治疗 （三）直流电复律治疗房颤和房扑,19,二、药物控制心房颤动的心室率,I类建议 1持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）（B） 2如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭（B）。 3没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B）,20,4活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C）,21,药物控制心房颤动的心室率,IIa类建议 1地高辛与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B） 2药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B）,22,3当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（B） 4对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（B）,23,药物控制心房颤动的心室率,IIb类建议 1. 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C）,24,药物控制心房颤动的心室率,III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C）,25,三、预防血栓栓塞,在中国13个省的14个自然人群调查结果显 示： 97%的房颤患者从不服用抗凝药物，住 院患者的抗凝治疗不到10%。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684,26,对房颤治疗最根本、最首要的目标就是如何 预防、减少房颤患者的脑卒中，因为脑卒中对患 者的危害是最大的，不管采用节律控制或是室率 控制，对有发生脑卒中的潜在高危险性的患者， 应该把抗凝治疗放在首位，这是对房颤治疗认识 方面的一个进步。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684,27,心房颤动者的抗凝治疗,风 险 类 型 推 荐 治 疗 无危险因素 阿斯匹林， 81325mg/d _ 一个中度危险因素 阿斯匹林，81325mg/d 或华法林 （INR2.03.0，目标值2.5） _ 任何高度危险因素或多于1个 华法林（INR2.03.0，目标值2.5）* 中度危险因素 _ 注 INR： 国际标准化比率 * 如果是机械瓣，INR2.5 危险因素等级评价 需要进一步验证、或低危因素 中危因素 高危因素 _ 女性 年龄75岁 中风、TIA或栓塞病史 年龄6574岁 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 心衰 人工瓣膜 甲亢 射血分数35% 糖尿病 ,28,心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1）,患者特征 抗凝治疗 建议级别 _ 年龄60岁，没有心脏病 阿斯匹林，（81-325mg/d）或不治疗 1 （孤立性心房颤动） 年龄60岁，有心脏病但 没有危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1 年龄60-74岁之间，没有 危险因素 阿斯匹