1,哮喘预防及舌下脱敏的体会,烟台毓璜顶医院变态反应科 唐宁波,2,目前，随着经济发展、社会的进步，感染性疾病越来越少，非感染性疾病(尤其是变态反应性疾病)越来越多。,3,哮喘是一种过敏性疾病 过敏性疾病是怎么产生的呢？,遗传 患者本人的过敏素质 过敏原的接触,4,其他过敏性疾病与哮喘的关系,遗传因素,特异性湿疹,胃肠疾患,过敏性鼻炎,过敏性哮喘,慢性/复发性骨质炎,（过敏性疾病的进展过程）,5,2005年世界变态反应组织(WAO)流行病学调查结果显示：约有22%人口患有IgE介导的过敏性疾病。 WAO将2005年7月8日定为第一个世界过敏性疾病日，主题为“重视和预防过敏性疾病”。 根据世界卫生组织(WHO)的一份报告，全球有3亿人患有哮喘，这个数字还在以每年5%的速度增长。,过敏性疾病的流行病学,6,世界哮喘日主题 1998年12月11日帮助我们的儿童呼吸 2000年5月8日让人人正常呼吸 2001年5月3日 联合起来战胜哮喘 2002年5月7日认识哮喘 2003年5月6日重视哮喘，健康生活 2004年5月4日重视哮喘，减轻负担 2005年5月3日重视哮喘，认识过敏性鼻炎 2006年5月2日满足哮喘患者的需要 2007年5月1日哮喘是可以控制的 2008年5月6日哮喘是可以控制的,7,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,8,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,10,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程 （目前公认的是慢性炎症学说）,11,得了哮喘怎样防治？,全球哮喘防治创议（global initiative for asthma简称 GINA方案）。已经制定了14年，又多次做了修改，每年还有多次的会议交流。,12,哮喘管理计划的六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理,13,哮喘控制的标准,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊而去看病或去医院 最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常 PEF接近正常 最少或没有药物副作用,哮喘指南2003,无夜间症状 无活动和运动受限 无日间症状 无需使用缓解药物 肺功能接近正常 无哮喘急性加重,哮喘指南2006,14,目前治疗中还存在许多误区 口服激素、滥用抗生素 哮喘缓解期不使用或间断使用控制药物 单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜。 还有许多人千方百计寻找“特效”或“根治”的方法。为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态，社会上某些人打出“根治”、“祖传秘方”等种种招牌，受骗者大有人在。,15,钟南山院士贺辞: 全国健康教育经验交流会 近10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作为医院的主要任务之一，医疗预防和社区健康教育常被忽视，就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约2000万的患者中，粗略统计，仅有2030万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。,16,哮喘的致病因素 及诱发因素,遗传、免疫、神经精神因素 环境因素 过敏原 室内变应原 室外变应原 吸烟 空气污染 二氧化硫,显微镜下的尘埃螨,呼吸道感染 职业致敏物质 运动和过度通气 气候变化 食物和食物添加物和药物 卫生假说,17,1、过敏性因素（遗传）病人有特异性过敏体质，接触相应的过敏原可诱发哮喘。 2、非过敏性因素 感染：上呼吸道感染及细支气管炎， 环境污染：工业性刺激物及生活刺激物化学品或药物：解热镇痛药、非类固醇性抗炎药、亚硫酸盐、肾上腺拮抗剂，心血管病， 运动， 特发性（内源性）。,18,全球哮喘防治指南强调 哮喘必须早治早防，提倡三级预防,一级预防：发病前防止疾病发生的措施（在孕期避免接触可能致敏物质） 二级预防：对于已有初发过敏病变如（婴儿湿疹，过敏性鼻炎）的患者应予H1 受体拮抗剂抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘）的发生 三级预防：防止疾病加重和发生后遗症，规范化治疗哮喘（有的哮喘患者需改变职业，更换居住地，如螨过敏患者迁居高寒地带）,19,一级预防：发病前防止疾病发生的措施（在孕期避免接触可能致敏物质） 采用一级预防方法对预防哮喘的发生有相当大的潜力，我们应注意适当避免室内变应原的接触（特别是尘螨）、避免吸烟，尤其对婴幼儿更为重要。 任何年龄都应避免与汽车排放的尾气相接触。,20,一级预防的策略 利用一级预防策略旨在调节可导致高危人群发生哮喘的环境比改变其遗传成分更有可能。这样的环境控制可能仅适用于高危婴儿，而对其他的患者来讲，还需要研究其他的一级预防措施：如改善室内环境，减少妇女吸烟及妊娠期被动吸烟，减少室外环境的污染，改善工作环境，调整孕妇的护理及营养、减少早产儿、足月小样儿的出生率，设法改善营养状况及托幼机构的拥挤想象、减少呼吸道感染的发病率；合理膳食，尤其对过敏体质的婴幼儿可给与部分水解蛋白或完全水解蛋白奶粉。,21,二级预防：对于已有初发过敏病变如（婴儿湿疹，过敏性鼻炎）的患者应予H1 受体拮抗剂抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘）的发生 给与药物性和非药物性干预。 积极治疗过敏性鼻炎可以减少哮喘的发作，因此治疗哮喘要先治疗过敏性鼻炎（鼻吸入激素是治疗过敏性鼻炎的主要药物）。,二级预防治疗过敏性疾病 （包括过敏性鼻炎）,22,过敏性鼻炎与哮喘的关系,哮喘是过敏性鼻炎的常见并发症，常常和过敏性鼻炎同时存在，过敏性鼻炎和哮喘之间有着极为密切的关系： 患过敏性鼻炎的人中，哮喘的发生率为2038，而在一般人群中仅为25。 患哮喘的人中，过敏性鼻炎的发生率高达78，而在一般人群中仅520。,23,过敏性鼻炎及其对哮喘影响,鼻和下呼吸道粘膜在结构上有很多的相似之处； 许多流行病学研究资料表明：哮喘和鼻炎常发生于同一患者多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时患有鼻炎，很多鼻炎患者同时患有哮喘，过敏性鼻炎不但与哮喘有关，也是哮喘的一个危险因素。 哮喘和鼻炎常同时存在，从而支持一个呼吸道，一种疾病的概念( one air way,one disease ) 因此在考虑鼻炎或哮喘诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估。,24,鼻内用糖皮质激素：抗炎抗过敏作用,二丙酸蓓氯米松伯克纳（70年代） 50ug/喷，200喷/支， 布地奈德雷诺考特（80年代） 64ug/喷，60喷/支， 丙酸氟替卡松辅舒良（90年代） 50ug/喷，120喷/支， 糠酸莫米松内舒拿（90年代） 50ug/喷，60喷/支，,25,三级预防包括： 积极规范化的治疗哮喘,26,27,吸入激素治疗 在哮喘、鼻炎治疗中的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作期、还是维持期)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物 变应性鼻炎治疗的一线药物也是吸入性糖皮质激素+鼻用抗组胺药（ARIA指南2008新修改的方案）,28,治疗以达到哮喘控制 初始治疗方案的选择,2006GINA,以前未经治疗，初诊时症状严重，提示哮喘未控制的患者， 起始治疗应从第3级，即低剂量ICSLABA开始,29,GINA推荐的治疗方案,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),快速缓解 用药,30,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式（六字方针）,2006 GINA,哮喘控制至少还需要维持原治疗方案 3-6个月；才能逐渐逐步降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制.,31,治疗以达到哮喘控制 调整治疗原则,2006GINA,32,理想的吸入糖皮质激素 需具有的5个特点,特点 脂溶性高，能迅速进入细胞 受体选择性高 受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长) 局部抗炎活性高 肝脏首过代谢率高 且无活性代谢产物,益处 迅速起效 发挥抗炎作用，避免副作用 在肺部作用持久 临床疗效显著 全身副作用少,33,抗炎活性（作用强度） 地塞米松 1 丙酸倍氯米松 600倍 布地奈德 980 氟替卡松 1200,首过代谢失活率 丙酸倍氯米松 70% 布地奈德 89% 氟替卡松 99%,34,全身 循环,全身性 副作用,(PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90% 在储雾罐、口咽部 少部分咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,35,激素的给药途径不同 不良反应是不同的,口服 高血压 糖尿病 溃疡病 生长抑制 肥胖 肌萎缩 骨质疏松 肾上腺皮质抑制,吸入 口咽炎 口咽念珠菌病 声音嘶哑 可能的全身作用 （大剂量时）,36,控制药物 吸入性糖皮质激素(ICS),ICS是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物。 为达到哮喘临床控制，与增加ICS剂量相比，首选在ICS基础上添加另一种控制药物（如LABA）治疗,GINA2006修订版：吸入性糖皮质激素每日等效剂量 (估计值),GINA Revised2006 www.ginasthma.org,37,通过我们管理的大量病人发现，只要按照GINA方案，选择合适的台阶，达到控制后巩固36个月，再下台阶，绝大部分病人可以达到完全控制和良好控制,38,达到哮喘控制的时间过程,100,年,改善(%),天,周,月,Woolcock. ERS 2000,长治才能久安,39,哮喘及过敏性疾病的治疗,脱敏 治疗,药物 治疗,患者 教育,避免接触 过敏原,Disease,Allergy,40,但仅用吸入激素治疗 还有不能完全解决的问题,吸入激素治疗虽起效快，能迅速缓解症状，但维持时间短，并且需要长期用药； 停药后接触过敏原易复发； 不能去病因治疗。,41,常见过敏原,食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋； 吸入性：尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌； 接触性：油漆、农药、清洁剂、化妆品等等。,尘螨是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过敏原； 70%-80%的哮喘患者对尘螨过敏。,42,如何避免过敏原 1)屋尘螨变应原：每周用热水洗涤床单和毯子，并烘干和晒干，枕头和褥垫用不透气的外罩包起来，取走地毯，使用塑料、皮革或简单的木制家具，以代替纤维填充的家具，如可能时，用带滤网的吸尘器。 2）烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）：远离烟草烟雾，病人及家属都不应吸烟。 3）有皮毛的动物带来的变应原：从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。 4）蟑螂变应原：经常彻底的清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保病人在喷洒过程中不在屋内。 5）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌数量高峰期，应管好门窗呆在室内,到沿海地区度假 。戴太阳镜，防止花粉进入眼睛 6）室内霉菌：降低室内温度，经常打扫所有潮湿区域,43,特异性免疫治疗脱敏治疗,对难以避免的过敏原，可以采用特异性免疫治疗，目前对特异性免疫治疗越来越认可，被认为是一个唯一的去病因的方法。 2008年第一次将变应原特异性免疫疗法(