质量风险管理 王彦忠 022-24700975,培训内容简介：,为什么需要进行风险管理？ 风险的定义； 风险管理流程的介绍； 案例分析。,为什么要进行风险管理？,第四节 质量风险管理 第十三条 质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。 第十四条 应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。 第十五条 质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应,为什么要进行风险管理？,如果一个制药企业能够及时准确的识别风险并加以有效的管理，可以有效的避免生产的中断、偏差的发生、法规不符合性、对患者造成不良影响、财务损失、工作中到处“救火”等一系列日常质量管理中经常遇见的问题，并且风险管理能够对项目的管理、变更控制、验证、资源的合理分配、药品的研发、确定稳定的生产工艺、识别关键工艺参数、决策者进行正确的决策等提供有益的帮助，这也是无论生产企业还是药品监管部门等越来越重视风险管理的原因。,为什么要进行风险管理？,通常，风险被定义为危害出现的可能性和危害严重性的结合。尽管在制药行业的许多关键领域中“质量源于设计（QbD）”被认为是保证产品质量符合使用要求的关键因素，但是在产品生命周期中的特定领域和关键过程的设计中，使用质量风险管理（QRM）方法能够促使我们主动的确认并控制研发和生产过程中潜在的质量问题，进一步保证和加强产品和工艺的质量，进而避免产品的报废或影响患者的用药安全。,为什么要进行风险管理？,对可能发生的失败有更好的计划和对策 对生产过程中有更多的了解 识别出对关键生产过程参数 帮助管理者进行战略决策 决策的正确性 方法的正确性 帮助管理者工作的计划性 在充分认识风险的基础上进行有效的计划 实现合理的资源分配 保证实施,为什么要进行风险管理？,ICH Q8 药品研发 ICH Q9 质量风险管理 ICH Q10 药品质量系统,为什么要进行风险管理？,ICH Q8、Q9与Q10的相互关系,Base: J. Ramsbotham, Solvay Pharm. NL / EFPIA,来自制造现场的风险,产品/过程风险,高,低,高,低,Q10 制药质量体系,Q8 药物研发,用Q9质量风险管理原则,什么是ICH Q9?,为什么要进行风险管理？,GMP理念发展进程,风险的定义,“风险”是指危害发生的可能性和严重性的组合，企业风险管理的目的是按照一个完整有效的风险管理流程，使风险发生的可能和危害降低到可接受程度或者提高风险发生的可预测性。,GMP对风险管理的要求,强调风险管理理念； 建立风险管理系统； 风险管理的基本原则： 风险管理的最终目的是保护患者； 风险管理的方法、措施、形式和文件与产品存在的风险要相适应。,风险管理的流程,风险管理的流程,风险确认： 关注于将会出现的问题是什么？ 风险分析： 关注于问题发生的可能性有多大？ 问题发生的后果是什么？ 风险评价： 是指根据预先确定的风险标准对已经确认并分析的风险进行评价，即确定风险的高低。,风险的计算,风险的评价严重性,首先对问题的严重性进行评估，例如：可以对所有的问题进行分类，对每类问题制定1-5分的打分标准，分数越高问题越严重。通常问题类别包括： 审计缺陷类、 产品质量类、 产品供应类、 客户满意度类、 项目管理类和车间与公用设施类等类别。 以下举例说明几类可以参考的打分标准：,风险的评价严重性,产品质量类：,风险的评价严重性,审计缺陷类：,风险的评价严重性,客户满意度类：,风险的评价可能性,其次对发生的可能性进行评估，例如：可以将发生的概率分成五个级别，对应1-5分，分数越高说明发生的可能性越大。可以参考的打分标准为：,风险的评价可识别/预测性,再次对发生的可识别/预测性进行评估，例如：可以将发生的可识别/预测性分成五个级别，对应1-5分，分数越高说明越难识别。可以参考的打分标准为：,风险的评价注意事项,在整个风险评估过程中，风险分析是最重要的环节，需要相当有经验的技术人员以及质量相关人员共同完成。如果风险分析过程中，由于人员的专业技术或者对打分标准的理解出现差错，有可能会造成本来风险很高的因素被误评为低分值的风险，进而对其忽略，会造成产品的质量缺陷，甚至会影响患者的用药安全；或者本来很低的风险被误评为高风险，造成不必要的资源浪费。因此在风险分析过程中，需要组织者甄选正确的团队成员，确保所有相关部门都参与评估及所有参与风险分析的人员理解风险的评估过程。,风险的评价风险等级的定量描述,通常，如果可能性和严重性的乘积为14为低风险（绿色区域），乘积为5-9中等风险（黄色区域），乘积为10-25为高风险（红色区域）。,风险管理的流程,风险降低主要是回答： 可以采取什么样的措施来降低、控制或消除风险？ 在控制已经确认的风险时是否会产生新的风险？,风险控制风险降低的措施,风险降低主要致力于： 消除风险发生的根本原因； 风险结果最小化； 减少发生的可能性； 可以使用根本原因分析来减少风险的可能性和/或结果，根本原因分析工具包括: 5个为什么； 鱼骨图分析（fishbone, 也称鱼刺图）。,风险控制降低风险行动计划的制定,对于所有已经确定风险消减行动计划的执行，必须按照纠正预防行动管理方法进行，即：为每个行动设定明确的行动方案、负责人、完成日期、完成情况，有专人定期对行动完成情况进行追踪，以确保所有的风险消减行动计划按时高品质的完成。如果预定的风险消减行动计划需要延期，需要进行正式的批准，并对延期的风险进行评估。以评估延期对风险是否有影响，是否会增加风险的危害性或者发生的可能性等。,风险管理的流程,风险接受主要是回答： 在利益、风险和资源间合适的平衡点是什么？ 风险是否在可以被接受的水平上？,风险管理的流程,风险信息的交流 在风险管理程序实施的各个阶段，决策者和相关部门应该对整改的进度和管理方面的信息进行沟通和共享，即进行风险交流。通过风险交流，能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进整改措施及其效果。应沟通的信息包括：风险的性质、发生的可能性、严重程度、可接受性、控制和纠正预防措施、可识别/预测性等。,风险管理的流程,风险回顾 在整个风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理的结果进行审核。风险管理是一个持续性的质量管理过程，应当建立定期回顾检查的机制，回顾频率应基于相应的风险水平确定。,风险管理的流程,风险管理的接受标准： 正确的识别了企业所有的风险； 对于高风险分析出了根本原因； 有具体的消减风险解决方案； 已确定补救、纠正和预防行动计划； 行动计划有效; 行动有负责人和目标完成日期； 按计划进行/完成预定的行动。,风险管理常用工具,流程图； 过程图； 检查表； 失败模式和影响分析（失败模式、影响及危害性分析）； 故障树形图分析； 危害分析和关键控制点； 基础危害分析； 辅助统计工具； 因果关系图（鱼骨图）。,Failure Mode Effect Analysis 失败模式分析,风险管理工具之一,FMEA简介,人们在工作生活中，经常会遇到这种情况： 一个简单的细节事先没有想到，而导致事情最终失败，后悔不已； 或做一个复杂的项目时，有很多事情要做，没有很好的排列优先顺序，导致事倍功半。 这里，向大家介绍一个有效的工具-失败模式分析。它是一个用来确认和评估某一过程（生产工艺或产品生产过程）潜在失败的分析工具。,FMEA适用范围和目的,该工具适用于： 保证顺利进行的重大变更； 新方法/工艺的实施。 例如：工厂某车间的整体技术、布局改造、环境改造等。 它使你确定某一过程或系统的变化过程中： 哪里会出错； 这些错会有哪些影响； 这些影响是否重要； 采取哪些行动来保证不会出错。,何时使用FMEA ？,FMEA 用来加速改进/变更或加强过程可靠性的行动。FMEA从顾客的角度将现状中的弱点显现出来，并将变更行动按优先次序排列。 使用该工具需要问两个基本的问题： 工艺/系统或变化过程中哪些步骤会失败？ 如果某些步骤失败，其失败的原因？,FMEA表格,FMEA的分析过程,1. 确定研究对象，例如： 变更相关的过程/产品/问题区域/系统。 2. 采用脑力激荡/经验/数据/鱼骨图等方法列出可能的失 败步骤或原因。 3. 评估(打分)： 失败的严重性， 失败发生的可能性， 失败的可识别性。,FMEA的分析过程,4. 算出风险指数： RPN=严重性X发生的可能性X可识别性 5. 按照乘积得分排序。 6. 制定行动计划来降低风险。 7. 确定每项行动的责任人并且追踪效果。,失败的严重性打分标准,差 5 违法或伤害顾客或员工。 4 客户不能使用该产品或服务。 3 顾客不满意可能导致投诉。 2 绩效略降。 好 1 不被注意；不影响或轻微影响绩效。,失败发生可能性打分标准,打分 时间段 可能性 差 5 每天一次/或大于一次 30% 4 每周一次 30% 3 每月一次 1% 2 每年一次或几次 6/100000 好 1 几年一次 6/百万,发现可能性打分标准,差 5 不能发现或偶然能发现 4 使用系统方法进行取样检测。 3 手工检验并有防错修正。 2 使用SPC或其他系统监控整个过程。 好 1 自动全检或缺陷明显且不会影响顾客。 FMEA举例,风险管理工具之二,故障树形图分析 -压片机验证中需要注意的问题和思考方法,风险管理工具之三,风险管理工具之三,风险管理工具之四：,通常，设备的关键部件是确认和验证关注的重点。因此所有的设备都要按照系统影响评估，确定设备的关键部件。所谓关键部件是指当该部件出现故障时会直接影响产品的质量、设备的生产能力和运行安全等的设备性能。 因此如何确认设备的关键部件是进行设备确认和验证的基础。 通常，我们可以采用影响评估来确认设备的关键部件。,设备影响评估：,首先将待评估的设备按照流程图分为： “直接影响的设备” “间接影响的设备” “无影响的设备”。,直接影响的设备：,满足以下任何条件的设备称为“直接影响的设备”： 制造设备： 直接接触产品的设备例如，装囊机； 提供赋形剂或产出一种组分或溶液的设备例如，纯水系统； 用于清洁或消毒的设备例如，清洁蒸汽、在线清洁系统； 保护产品状态的设备（例如：防止降解，或防止污染）例如：氮气、温度/相对湿度控制器、真空转移系统；,直接影响的设备：,用于生成接受或报废产品数据的设备，例如：电子批记录系统、记录CPP的称重系统； 可能影响产品质量的工艺控制设备，例如GLATT PLC。 包装设备： 用于与初包装和与法规相关的包装设备/系统； 与产品直接接触的包装设备例如，包装模具； 用于贴标签和标签检查的包装设备例如，标签机、条码读码器； 在线测试关键质量属性或关键工艺参数的包装设备/系统例如，检重称。,直接影响的设备：,设施设备： 用于支持cGMP活动的设施； 与产品或内包装接触的设施； 用于维持产品质量环境的设施； 用于设备最终清洁的设施； 设施和其直接输出用于灭菌或清洁； 设施的操作或控制对关键质量属性或关键工艺参数有直接影响。,无影响的设备： 对产品质量没有任何影响的设备称为“无影响的设备”，例如：电话、电梯、火警系统、洒水系统、通讯系统、废品罐等。 间接影响的设备： 除了以上“直接影响的设备”和“无影响的设备外的设备”。例如：冷却水系统、真空转移系统。,设备影响评估：,关键部件评估：,满足以下任何条件的“直接影响的设备”部件称为关键部件： 产生已注册工艺法规符合性的参数； 部件的正常运行对产品质量有直接影响； 部件的失败或报警会对产品质量产生直接影响； 部件产生的数据将作为批记录、批放行数据或其他GMP相关文件的一部分； 与产品直接接触的部件。,关键部件评估举例：,确认和验证部件的制定：,Question & Answer 问与答,Thank