急性胸痛诊断流程 及鉴别诊断思路,张立,病例,患者 男 43岁 因“胸痛2小时”入院。 2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。,2小时前患者于进食过程中突感胸背部剧烈疼痛，呈持续性，伴有头昏、气紧、出汗、四肢乏力，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。,查 体,T：36C，P：88次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg。 神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。,一、急性胸痛的可能病因,胸痛病因众多,最常见的急重症： ACS、肺栓塞、主动脉夹层,二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断,急性胸痛诊断流程 (1),9,9,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,胸骨中段或上段之后可波及心前区， 放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指、 或至颈、咽或下颌部 范围约手掌大小,1、冠心病胸痛临床症状、体征,10,10,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,压迫、发闷 或紧缩性， 也可有灼烧感 偶伴濒死感 （仅有胸闷不适）,冠心病胸痛临床症状、体征,持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称,肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SQT图形，或表现非特异V1V4的T波倒置和ST段异常等,2、心电图和心肌酶学的价值,Class I 对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C） 2.ECG：在到达急诊科后510分钟内, 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B） 3. 心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）,ACS指南建议,Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.,应行多次心电图,多次心电图检查可以减少漏诊,心肌缺血心电图,心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。,STEMI心电图的演变和分类,急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为： 超急性期 急性期 近期（亚急性期） 陈旧期,超急性期,LBBB合并心肌梗死,右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗,下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段抬高,Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:57481.,多次生化指标检查可提高检出率,急性胸痛诊断流程(1),病例分析,突发持续的胸痛，有高血压 考虑可能的病因？需进一步的检查？,胸痛2小时,生化检查,肝、肾功能正常 血脂正常 肌酸激酶 859 IU/L,肌钙蛋白定量（入院时）,急诊室诊断,冠心病 急性下壁心梗,I度AVB,心功能I级 高血压病,急诊室的处理,美托洛尔 阿司匹林 氯吡格雷 吗啡,患者选择了准备PCI,急诊医生通知心内科 心内科安排医生到急诊看病人和术前准备 同时通知导管室准备,急性胸痛患者初步诊断后病因构成比,急性胸痛诊断流程(2),33,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,34,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,Functional test: Treadmill, SPECT(MPI),35,SPECT,MRI,急性胸痛诊断流程(3),在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血反复发作 心脏生化标志物升高 新发或可能是新发的ST段改变 心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全 无创检查结果属于高危 血流动力学不稳定 持续室性心动过速 起病前六个月以内曾行PCI 既往曾行CABG 高的危险积分(如TIMI、GRACE） 左心室射血分数降低（40%）,高危病人,急性胸痛鉴别诊断流程（4）,三联排除（Triple rule-out） CT检查,目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同），明确患者是否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的帮助。,CT(Triple rule-out)示例,Frauenfelder T, et al. Triple rule-out CT in the emergency department: protocols and spectrum of imaging findings. Eur Radiol (2009) 19: 789799.,胸痛2.5小时,PCI术前重要发现,右足背动脉搏动消失，皮温降低！,是否仅仅只有心肌梗死？,床旁超声心动图,升主动脉明显增宽，升主动脉起始处至腹动脉全程可见撕裂内膜（无名动脉内亦可见撕裂内膜），将主动脉分为真假两腔，假腔内未见明显血栓声像，腹主动脉查见一内膜破口。 多普勒检测：主动脉瓣前向血流速正常，瓣下探及少-中量反流,主动脉夹层动脉瘤（型） 心内结构符合高血压改变 主动脉瓣反流（轻-中度） 左室收缩功能测值正常低限,胸腹部增强CT,主动脉夹层累及右冠状动脉！,主动脉夹层的处理,控制心率：-阻滞剂（心率 60 bpm） 血压：硝普钠、ACEI、ARB、CCB、 -阻滞剂（控制在能维持心脑肾血流灌注的最低血压） 镇静、镇痛 ：吗啡、安定 停用抗血小板药物，禁用溶栓、抗凝治疗,转血管外科治疗,胸痛6小时,4天后,小结,对于急性胸痛患者应详细询问病史、体格检查 怀疑冠心病ACS，应尽快行18导联心电图、心肌酶学检查，并复查 不能明确诊断者应评估危险程度，低危患者可行运动负荷实验检查 对不能确诊者，可考虑行Triple rule-out CT检查,谢谢！,