,慢性功能性便秘的 研究与临床,岳阳市中医医院 研究生：吴志荣,岳阳市中医医院 肛肠科,便秘好痛苦!,2,什么是便秘 ? ? ?,便秘是一组症状，而不是一种疾病,3,便秘对健康和社会的影响,便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的患者约有400万之多。 滥用泻剂 , 耗资巨大:通便药每年消费达4-5亿美元， 与某些疾病的发病有关:结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶”上的患者达20万以上。 部分肛肠疾病、宿便性肠炎/溃疡、粪性穿孔。 影响生活质量:日本东吴大学医学院调查发现：40-50%早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。 便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘症状的患者，应重视便秘的诊治。,4,一、便秘的概念,排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时） 排便时间长（每次排便时间大于5分钟） 粪便干结 排出困难,5,排便费力即便秘 52% 硬球状便即便秘 44% 便意时排不出大便 34% 或排便频次少 33%,不同的患者有不同的症状感受,患者观点,6,每周排便少于3 次 排硬便次数超过25% 排便不净感次数超过25% 过度用力排便次数超过25% 需要手指辅助排便,两项症状,医生的观点,7,美国 1.2% 年龄差异：年龄 性别差异：女性 男性 寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率,发病率,8,9,便秘-脑血管意外诱因,*Rev Neurol, 2002,10,便秘-心肌梗塞重要诱因*,*Fortschr Med 1982,11,便秘-罗马诊断标准,在过去的12个月中至少有12周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上： a. 排便费力排便困难 b. 排出硬质粪便大便干燥 c. 便不尽感 d. 肛门直肠阻塞感下坠 E. 手法辅助排便挖、压、按摩 F. 3次/周,慢性“功能性”便秘 （chronic functiona1 constipation, CFC ）,罗马诊断标准 排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因 在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或个以上症状： （）超过的时间有排便费力 （）大于的时间有粪便呈团块或硬结 （）大于的时间有排便不净感 （）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻 （）大于的时间有排便时需用手法协助 （）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便,13,三、便秘分类,原发性便秘 继发性便秘 精神性便秘 泻药性便秘 药物性便秘 功能出口障碍性便秘 结肠慢传输便秘 其它系统,14,慢性功能性便秘的三大类型,结肠慢传输型便秘 ( slow transit constipation，STC ) 功能性出口梗阻型便秘 ( functional outlet obstruction constipation，FOOC) 混合型 ( combination of STC and FOOC),15,排便过程图解：排便动作是由一系列神经肌肉的协同作用组成的，降结肠、乙状结肠和直肠收缩，腹肌、膈肌收缩、闭口鼻屏气用力增加腹压及肠腔内压，同时使盆底肌肉、肛门内、外括约肌舒张，从而使粪便排出体外。,16,部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形, 肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如 先天性巨结肠 滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病 （melanosis coli，MC）,结肠慢传输型便秘 ( slow transit constipation，STC ),17,部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,STC便秘,18,问题： 结肠冗长，overgrowth 先天性？ 后天性？,19,慢传输典型表现： 5天后，升结肠仍见标志物,结肠传输试验,20,功能性出口梗阻型便秘(FOOC),多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失弛缓综合征 、直肠前突(rectocele, RC),21,直肠前突(rectocele, RC),RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出,22,1,盆底失弛缓综合征： 排便过程中，肛直角 不增大，一直呈90 角，导致粪便通过困 难。,直肠粘膜松弛,3-2,左半区慢传输,25,左半区加乙直区慢传输,26,混合型便秘 ( combination of STC and FOOC),既有结肠慢传输型便秘(STC )病因又有功能性出口梗阻型便秘 (FOOC),27,继发性便秘的原因,28,慢性功能性便秘检查手段,X线排粪造影及钡灌肠 主要检查方法！ 动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等 结肠传输试验 首选检查方法！ 了解病生改变， STC/FOOC之鉴别诊断，T I值为CFC术式选择及预后评估提供依据,29,直肠、肛管测压法 评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性 肛门括约肌肌电图(EMG) 鉴别盆底肌群和神经功能异常 免疫组织化学研究 检测神经源因子,慢性功能性便秘检查手段,30,便 秘 治 疗,便秘治疗主要是对症处理 药物治疗 生物反馈技术 手术治疗,31,忌用刺激性泻剂,温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药*,*容文舟主编. 便秘. 北京，科学技术文献出版社. 2001,一.药物治疗改进传统方法,32,导泻剂的分类,容积性缓泻剂 增加粪便中的水分和体积。 服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。 刺激性缓泻剂 直接刺激肠道神经而起效。通常在服用8-12 小时内起效，栓剂起效快，约20-6-分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。 刺激性泻剂 通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变粪便含水量而起效。 润滑油剂 结肠神经介质,33,滥用泻药误区,减肥 排毒 美容 追求排便时快感 医生没有真正的重视,34,长期不合理服用泻药的危害,损害肠神经系统 结肠动力 泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性 长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药） 水、电解质和酸碱失衡(致癌性？) 结肠黑变病 国内检出率 44.4%,35,中医药治疗,益气润肠通便 养血润肠通便 滋阴润肠通便 清热解毒通便 温阳通便 理气和胃通便,二、生物反馈技术 (biofeedback),用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生 远期疗效确切,37,结肠的灌洗疗法,三.手术治疗,直肠前突修补术 直肠脱垂及直肠粘膜松弛纠正术： RPH术（自动痔疮套扎术）或PPH术 耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术 盆底失弛缓综合征-挂线疗法,41,三.手术治疗,RPH术（自动痔疮套扎术） RPH术具有手术简单， 手术时间短，术后肛门 部疼痛轻，术后住院时 间短，远期并发症少， 治疗效果明显。,42,三.手术治疗,PPH术 PPH术适用于严重的 脱出性病变,43,手术指征,有明确的结肠无张力的证据 无出口处梗阻表现 肛管收缩有足够张力 临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常 无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征,44,慢传输型功能性便秘（STC）手术,全结肠切除+回肠-直肠吻合术 - 1/3 顽固性腹泻；10% 复发 结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合术 -保留了盲肠及回盲瓣 结肠部分切除,45,腹腔镜技术,微创，恢复快，复发率低 代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向 有待进一步拓展,46,结 语,便秘是一多发症状，治疗有效性的证据是有限的 刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议 润滑性泻药（麻子仁丸）安全有效 生物反馈技术是安全有效的方法(但开展的很少) 手术治疗应严格掌握适应症,47,谢 谢！,