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三、体温的测量,体温计的检查 目的:保证体温计的准确性 时间:使用新体温计前,定期消毒体温计后 方法:体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视,若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用,三、体温的测量,体温测量的方法,三、体温的测量,体温测量的方法 【注意事项】 测量体温前,应点清体温计的数量,并检查体温计是否完好,水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症,腋下出汗较多者,肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人守护,防止意外,三、体温的测量,体温测量的方法 【注意事项】 若患者不慎咬破体温计,首先应及时清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶,若病情允许,可服用粗纤维食物,加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次,连续测量3天,3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者,术前1天8pm测量体温,术后每天测量4次,连续测量3天,体温恢复正常改为每天测量2次,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化 二、异常脉搏的评估及护理 三、脉搏的测量,一、正常脉搏及生理变化,脉搏:在每个心动周期中,由于心脏的收缩和舒张,动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动,当心脏收缩时,左心室将血射入主动脉,主动脉内压力骤然升高,动脉管壁随之扩张; 心脏舒张时,动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化 脉率(pulse rate) 脉律:指脉搏的节律性;正常跳动均匀,间隔时间相等 脉搏的强弱:触诊时血液流经血管的一种感觉;正常强弱相同 动脉壁的情况:正常管壁光滑、柔软,有弹性,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况 60100 次/分 脉率和心率一致,脉率,影响脉率的因素 年龄 :随年龄的增长而逐渐减低,到老年时轻度增加 性别:女性稍快于男性 体型:身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,脉率异常,心动过速 (tachycardia,速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1,成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓 (bradycardia,缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,节律异常,间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 二联律(bigeminy):每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy):每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病,节律异常,脉搏短绌(pulse deficit) 指单位时间内脉率少于心率 特点:心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤,强弱异常,洪脉(bounding pulse) 特点:脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点:脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,强弱异常,交替脉(alternating pulses) 指节律正常,而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降,急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,强弱异常,重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波,但较第一波为低,不能触及。病理情况下,此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位 :最常选择桡动脉,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【操作步骤】 体位:卧位或坐位;手腕伸展,手臂舒适 方法:示指、中指、无名指触脉,不用拇指 压力:适中 计数:30秒2,异常者测1分钟 脉搏短绌:2位护士测量 记录:先记录在记录本,如76次/分,再绘制在体温单,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【注意事项】 勿用拇指诊脉,因拇指小动脉的搏动较强,易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊时,应测心尖搏动1分钟,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化 二、异常血压的评估及护理 三、血压的测量,基本概念,血压(blood pressure) 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强),一般所说的血压是指动脉血压 收缩压(systolic pressure) 心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值 舒张压(diastolic pressure) 心室舒张末期,动脉血压下降达到的最低值,基本概念,脉压(pulse pressure) 收缩压与舒张压之差 平均动脉压(mean arterial pressure) 舒张压1/3脉压,一、正常血压及生理变化,正常血压 收缩压 90139mmHg(1218.5kPa) 舒张压 6089mmHg (811.8kPa) 脉 压 3040mmHg (45.3kPa) 换 算 kPa7.5 = mmHg ; mmHg0.13 = kPa 血压的生理变化,血压的生理变化,年龄 随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势,但收缩压比舒张压的升高更显著 性别 更年期前,女性血压低于男性 更年期后,差别较小 昼夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳,血压升高,血压的生理变化,体型 高大、肥胖者血压较高 体位 卧位坐位立位 身体不同部位 右上肢高于左上肢(1020mmHg) 下肢血压高于上肢(2040mmHg),血压的生理变化,环境 寒冷环境,血压略升高 高温环境,血压略下降 运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,高血压,指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级(1999年),低血压,血压低于9060mmHg(12.08.0 kPa) 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小 见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,水银血压计,又称汞柱血压计 组成:玻璃管、标尺、水银槽三部分 玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa,玻璃管上端与大气相通,玻璃管下端和水银槽相连 优点 测得数值准确可靠,但较笨重且玻璃管部分易破裂,三、血压的测量,血压测量的方法 【操作步骤】 核对 测量:肱动脉/腘动脉 整理血压计 体位恢复 记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg (2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,肱动脉,体位 手臂位置与与心脏同一水平 (1)坐位:平第四肋 (2)卧位:平腋中线 患者:卷袖,露臂,手掌向上,肘部伸直 打开血压计,垂直放妥,开启水银槽开关 缠袖带:平整置于上臂中部,下缘距肘窝23cm,松紧以能插入一指为宜,肱动脉,注气 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处 注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa) 放气 以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸 频率1618 次/分,节律规则,呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主,一、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化 年龄:年龄越小呼吸频率越快 活动:剧烈动呼吸加深加快;休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 性别:女性比男性稍快 血压:血压升高呼吸减慢减弱;血压降低呼吸加快加强 环境,二、静脉输液的常用溶液及作用,晶体溶液 维持细胞内外水分的相对平衡,有效纠正体液及电解质平衡 常用溶液: (1)葡萄糖溶液 (2)等渗电解质溶液 (3)碱性溶液 (4)高渗溶液,葡萄糖溶液,补充水分及热量,减少蛋白质消耗,防止酮体产生,促进钠(钾)离子进入细胞内 5葡萄糖溶液 10葡萄糖溶液,等渗电解质溶液,补充水分和电解质,维持体液和渗透压平衡 0.9氯化钠溶液 复方氯化钠溶液(林格氏等渗溶液) 5葡萄糖氯化钠溶液,碱性溶液,纠正酸中毒,调节酸碱平衡失调 碳酸氢钠(NaHCO3)溶液 4 1.4 乳酸钠溶液 11.2 1.84,高渗溶液,利尿脱水,短时间内提高血浆渗透压,消除水肿,降低颅内压 20甘露醇 25山梨醇 2550葡萄糖溶液,二、静脉输液的常用溶液及作用,胶体溶液 在血管内存留时间长,能有效维持血浆胶体渗透压,增加血容量,改善微循环,提高血压 常用溶液: (1)右旋糖酐溶液 (2)代血浆 (3)血液制品,右旋糖酐溶液,中分子 提高血浆胶体渗透压和扩充血容量 低分子 降低血液粘稠度,减少红细胞聚集,改善血液循环和组织灌注量,防止血栓形成,代血浆,扩容效果良好,体内停留时间较右旋糖酐长,过敏反应少 羟乙基淀粉 706代血浆 氧化聚明胶 聚乙烯吡咯酮等,血液制品,提高胶体渗透压,扩大和增加循环血容量,补充蛋白质和抗体,有助于组织修复和提高机体免疫力 5白蛋白 血浆蛋白等,二、静脉输液的常用溶液及作用,静脉高营养液 提供热量,补充蛋白质,维持正氮平衡,并补充各种维生素和矿物质 成分包括氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分 营养摄入不足或不能经由消化道供给营养的患者均可使用 复方氨基酸、脂肪乳等,二、静脉输液的常用溶液及作用,输液原则 先晶后胶 先盐后糖 宁酸勿碱 补钾四不宜 (1)不宜过浓:浓度不超过0.3 (2)不宜过多:成人每日不超过5g;小儿0.10.3g/kg体重 (3)不宜过快 (4)不宜过早:见尿量增加到40ml/h后补钾,三、常用输液部位,周围浅静脉 头皮静脉 锁骨下静脉和颈外静脉,三、常用输液部位,选择穿刺部位时应注意的问题 老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉 避开皮肤表面有感染、渗出或血栓的部位 避免使用血管透析的端口或瘘管的端口 长期输液,应注意有计划地更换输液部位,以保护静脉,五、输液速度及时间的计算,已知每分钟滴数与输液总量,计算输液所需用的时间 输液时间(小时)=,五、输液速度及时间的计算,已知输入液体总量与计划所用的输液时间,计算每分钟滴数 每分钟滴数=,六、常见输液故障及排除方法,溶液不滴 针头滑出血管外另选血管重新穿刺 针头斜面紧贴血管壁调整针头位置或肢体位置 针头阻塞更换针头另选静脉穿刺 压力过低抬高输液瓶的位置 静脉痉挛局部热敷,六、常见输液故障及排除方法,茂菲滴管液面过高 滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管上端的输液管,然后打开调节孔 滴管侧壁没有调节孔时可将输液瓶取下,倾斜输液瓶,六、常见输液故障及排除方法,茂菲滴管内液面过低 滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管下端的输液管,然后打开调节孔 滴管侧壁无调节孔时夹紧滴管下端的输液管,用手挤压滴管,六、常见输液故障及排除方法,输液过程中,茂菲滴管内液面自行下降 检查滴管
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