北大医院检验科,肝脏疾病的实验室检查,肝脏的主要生理功能,代谢功能； 排泄功能； 解毒功能； 凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。,贮存,解毒,排泄,排出,脂类,蛋白质,糖类,药物、毒物,分解,合成,门脉,肝动脉,胆管,肝静脉,肝脏的病理状态,肝细胞损伤酶类； 间质反应胶原； 胆汁淤积酶类； 局限性肝损伤蛋白质检测； 肝血管损伤,肝病实验诊断的目的,了解肝脏有无损伤及损伤程度； 辅助诊断肝胆疾病； 对肝脏功能状态作动态比较，观察疗效及估计预后； 评价病人对手术耐受力及用药监护； 健康普查，以检出亚临床肝病。,第一节 血清酶学检查,肝损伤时血清酶活性变化的影响因素,肝脏组织结构特点； 肝细胞的不均一性：由内向外分为、区带，不同区带血供有区别； 肝血窦的解剖特点,常见肝病的血清酶学检查,肝细胞损伤：转氨酶 合成功能：假性胆碱酯酶 肝脏胆汁淤滞：GT、 ALP 肝纤维化： 或型胶原,一、血清转氨酶,丙氨酸氨基转移酶 （Alanine Aminotransferase， ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶 （Asparate Aminotransferase，AST）,Relative activity of ALT and AST in human tissue,Reference interval,ALT40U/L(37o C) AST45U/L(37o C) 正常血清AST/ALT约为1.15 肝脏AST/ALT约为2.5,血清转氨酶升高水平的相关因素,损伤细胞中酶的含量和分布 肝细胞的损伤程度 酶的半寿期,Clinical significance,肝损伤时血清转氨酶水平变化： 1.急性肝炎：一般在症状出现前就有ALT升高，在黄疸出现后达高峰。 2.慢性肝炎：有持续性的ALT水平升高，或呈反复波动。 3.肝硬化：活动期ALT升高，代偿期正常或稍高。 4.原发性肝癌：ALT正常或轻、中度增高。明显增高提示可能并发肝坏死。,AST/ALT比值在诊断中的应用： 1.急性炎症病变AST/ALT1.5 AST同功酶：c- AST和m- AST 严重肝损伤时m- AST升高,酶胆分离,严重肝损伤时，血清胆红素升高，而ALT活性反而下降的现象。 表明有大量肝细胞死亡，为重症肝炎临终期的表现。,二、碱性磷酸酶,琼脂糖凝胶电泳，从阳极向阴极按泳动速度快慢分为ALP1ALP6六种同功酶。 ALP2来自肝脏；ALP3来自骨骼；ALP4来自胎盘；ALP5来自小肠；ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP6是IgG和ALP2的复合物。,Reference interval,成年男性：20115U/L (37oC) 成年女性：20105U/L (37oC) 正常血清中以ALP2为主，占总ALP的90，存在少量ALP3,Clinical significance,1.肝胆疾患均可升高，阻塞性黄疸明显升高。 2.骨骼系统疾患，伴有骨新生的疾病升高。 3.生理性升高：妊娠、儿童及青少年骨骼生长期、更年期后妇女,同功酶检测对于肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌有一定鉴别意义。,三、-谷氨酰转移酶,血清中GGT主要来自肝胆系统 肝内由肝细胞的微粒体产生，分布在肝细胞膜及毛细胆管的上皮,Reference interval,男：64 U/L (37oC) 女：50 U/L,Clinical significance,阻塞性黄疸时增高 原发性肝癌或转移性肝癌增高 急、慢性肝炎时增高 各种原因诱导微粒体生物转化系统时增高,四、乳酸脱氢酶及其同功酶,LD1、LD2：心、肾、红细胞 LD3：脑、肺 LD4：肾、膀胱 LD5：肝脏,Reference interval,总酶：100-240 U/L (LP) (37) Isoenzyme: LD1 27.636.4% LD2 36.443.0% LD3 13.120.1% (agarose electrophoresis） LD4 5.29.2% LD5 1.97.1% LD1/LD2=0.8 血清中含量： LD2 LD1 LD3 LD4 LD5,Clinical significance,肝病:LD5增高，使LD5LD4 AMI，亚急性心梗：LD1/LD20.8 肺部疾患：LD3LD1 溶血性贫血：LD1、LD2增高 恶性肿瘤：总酶活力增高,五、假性胆碱酯酶,胆碱酯酶分为两大类： 真性胆碱酯酶（ACHE） 假性胆碱酯酶（PCHE）,Reference interval,健康成人：425012250U/ml （ 37 ） 婴儿血清PCHE水平较正常成人偏低,Clinical significance,肝脏疾病 遗传性血清PCHE异常病、营养不良、口服雌激素或避孕药时， PCHE可下降 肾病、肥胖、脂肪肝、甲亢等，血清PCHE水平可升高 PCHE还可以作为有机磷中毒的诊断和治疗监测指标,六、-岩藻糖苷酶（AFU）,一种溶酶体酸性水解酶，分布广泛，参与体内糖蛋白、糖脂的代谢 对诊断原发性肝癌，估计预后及监测治疗效果有一定意义,Comments,ALT、GGT、PCHE三种酶的检查可作为 肝脏疾病的实验室酶学过筛试验： ALT 增高说明肝实质细胞损伤 GGT增高反映肝脏胆汁淤积 PCHE反映肝脏蛋白质合成功能,第二节 蛋白质代谢的检查,肝是机体蛋白质代谢的主要器官，每天合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质的40以上。 通过血浆蛋白含量检测及蛋白组分分析等，可以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,一、血清总蛋白及白蛋白/球 蛋白比值测定,白蛋白由肝实质细胞合成 球蛋白由免疫细胞分泌,Reference interval,总蛋白（Total Protein，TP）60-82g/L 白蛋白（Albumin，Alb）35-55g/L 球蛋白（Globulin，Glob）20-30g/L 白蛋白/球蛋白（A/G）1.0-2.0:1,Clinical significance,1.肝脏疾患: 急性肝炎变化不大，慢肝、肝硬变A/G比值 Alb30g/L 常出现腹水。 重症肝炎早期变化不大，疾病恶化A/G比值,2.肝外疾病: TP、Alb 蛋白质丢失过多 蛋白质消耗增多 摄入蛋白质不足,二、血清蛋白电泳,参考值： （醋酸纤维膜法） （+） Alb 1 2 （-） 60-70 2-5 6-10 7-15 10-20 （%）,Clinical significance,肝炎：早期无异常。随病情加重，电泳图可改变 肝硬化：1、2 ，。可出现-桥 肝癌： 1、2 ，如出现甲胎蛋白区带，具有诊断意义 肝外疾患：肾病、MM、巨球蛋白血症、SLE等,肾病综合症,三、血清前白蛋白,由肝细胞合成，电泳时出现在Alb之前，半寿期1.9天 载体蛋白，可与T3、T4、视黄醇结合 血清水平可反映肝脏蛋白合成功能，比白蛋白和转铁蛋白更敏感,Reference interval,成人：280360 mg/L 1岁：100 mg/L 13岁：168281 mg/L,Clinical significance,PA是肝损伤的敏感指标： 急性肝炎早期便有 慢活肝、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸 营养不良、慢性感染、肿瘤晚期,第三节 胆红素与胆汁酸代谢检查,胆红素代谢,一、血清总胆红素,血清胆红素可在加速剂的作用下，与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，出现颜色反应，颜色深浅与胆红素的浓度成正比,Reference interval,3.4-17.1 mol/L（0.1-1.2mg/dl）,Clinical significance,1.判断有无黄疸及其程度: 隐性黄疸 17.1-34.2 mol/L 轻度黄疸 34.2-171mol/L 中度黄疸 171-342mol/L 重度黄疸 342mol/L,2.推断黄疸病因： 溶血性黄疸通常 342mol/L 3.根据总胆红素、结合及非结合胆红 素升高程度判断黄疸类型,二、血清结合胆红素与 非结合胆红素,血清在不加表面活性剂或加速剂时与重氮试剂混合，在规定时间所测定的胆红素结合胆红素 总胆红素减去结合胆红素非结合胆红素,Reference interval,结合胆红素（Direct Bilirubin） 0-6.8 mol/L（0-0.4mg/dl） 非结合胆红素（Indirect Bilirubin） 1.7-10.2 mol/L（0.1-0.8mg/dl）,Clinical significance,1.肝前性高胆红素血症： 溶血 肌肉损伤 2.肝后性高胆红素血症： 胆道梗阻,3.肝细胞性高胆红素血症： 肝细胞受损 先天性缺陷： Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征 Dubin-Johnson综合征 Roter综合症 妊娠,4.根据结合胆红素与非结合胆红素 比值，协助鉴别黄疸类型： 溶血性黄疸：比值50%,三、尿胆红素,血清结合胆红素可透过肾小球基底膜在尿中出现。 正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检测方法不能检出。 血清结合胆红素浓度超过肾阈时，尿中胆红素含量增多，使尿胆红素试验阳性。,Clinical significance,尿胆红素试验阳性提示血清 结合胆红素增加： 胆汁排泄受阻 肝细胞损伤 黄疸鉴别诊断 碱中毒,四、尿内尿胆原,在胆红素的肝肠循环过程中，有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。,Reference interval,定性：阴性或弱阳性 定量：0.844.2 mol/24hr,Clinical significance,尿胆原增多： 肝细胞受损 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加 内出血、充血性心力衰竭 肠梗阻、顽固性便秘,尿胆原减少或缺如： 胆道梗阻 新生儿及长期服用抗生素,正常人及不同类型黄疸实验室鉴别,胆汁酸代谢检查,初级胆酸：胆酸和鹅脱氧胆酸 次级胆酸：脱氧胆酸、石胆酸和熊脱氧胆酸,肝细胞 细菌 胆固醇 初级胆汁酸 次级胆酸 体外 胆酸 脱氧胆酸 鹅脱氧胆酸 石胆酸 熊脱氧胆酸,肠肝循环,Reference interval,总胆汁酸（酶法）：010mol/L 胆酸（气-液相色谱法）：0.080.91mol/L 鹅脱氧胆酸（气-液相色谱法）：01.61mol/L 脱氧胆酸（气-液相色谱法）：0.230.89mol/L,Clinical significance,TBA增高见于： 肝细胞损伤：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 胆道阻塞：排出受阻，反流入血 进食后血清TBA可一过性增高,第四节 肝脏纤维化的检查,肝纤维化,是肝硬化前期的必经阶段。 表现为慢性肝损伤导致的肝实质细胞及其所占空间的减少，间质细胞增多及细胞外基质（尤其是胶原）含量增加。,肝脏分泌物质促进纤维化发展,肝细胞分泌、型胶原，蛋白多糖等 贮脂细胞分泌、型胶原，层连蛋白 血窦那皮细胞分泌型胶原，纤维连接蛋白 Kupffer 细胞分泌胶原酶,肝纤维化血清学诊断标志物,型前胶原氨基端肽 血清型胶原 血清层粘连蛋白 血清透明质酸,一、 型前胶原氨基端肽（P- -P）,肝细胞及间质细胞分泌的型前胶原经氨基肽酶裂解产生 与型前胶原呈等克分子浓度产生,Reference interval,均值为 100 ng/L 150 ng/L为异常,Clinical significance,诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标 原发性或转移性肝癌，其血清水平明显高于其他慢性肝病 用药监护及预后判断,二、血清型胶原(CL- ),血清中检测到的抗原为型胶原的降解产物，因而它是一项反映间