气管插管的护理配合,急诊科 黄冰梅,气管插管护理配合 目的和意义,气管插管建立人工气道是抢救心跳呼吸骤停、呼吸抑制、呼吸肌麻痹等病人最有效的方法。 气管插管过程中护士得心应手的配合能提高插管速度， 为垂危病人赢得抢救时间 插管成功后护士细致有效的气道护理能减少并发症的发生， 缩短病程,气管导管的构成,1、气管导管都是质地坚韧，无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应，一般都是聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。 2、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止呼吸时漏气。可自充气口注入48ml空气。 如持续受压72h，有可能严重损伤气管壁，甚至造成气管食管瘘，所以，长时间插管，应每4小时放气510分钟为宜。,气管导管的构成,3、衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。 4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用硬塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条,气管插管的适应症,各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者； 加压给氧； 防止呕吐物分泌物流入气管以便随时吸除分泌物； 气道堵塞的抢救； 复苏术中及抢救新生儿窒息等。,气管插管的禁忌症,没有绝对禁忌症 颈椎的骨折及脱位者； 喉部疾病：喉头水肿；急性喉炎；喉头黏膜下血肿；咽喉部烧灼伤； 肿瘤或异物存留者； 主动脉瘤压迫气管者。,气管插管的方法,1、经口腔明视气管内插管方法 2、经鼻腔盲探气管内插管方法,气管插管涉及的内容,术前估计 设备条件 诱导方法 插管技术 医护配合 并发症的预防,术前估计,在气管插管前应常规实施有关检查，对气管插管的困难程度做出估计，以便决定是否存在插管困难，需要以何种方法解决。,术前估计,常需检查的项目有: 张口度。度以上张口困难者，即最大张口时上下门齿间距界于1.22cm（一指宽）时，常无法置入喉镜，多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。 牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。,术前估计,颈部活动度。如果后仰不足80，提示颈部活动受限（正常后仰大于90），插管可能遇到困难，多见于老年人颈椎病变、短粗颈、骨折等病人。 咽喉部情况。咽腔炎性肿物及先天畸形、高喉头等情况，因插管经路可能有阻挡，可能无法明视经声门作气管插管。 其他。如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌等情况应考虑到插管困难的存在。,插管前准备,气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。 因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。,插管前准备2,做好患者心理护理工作，减轻患者焦虑紧张情绪，清醒气管插管时对病人的解释工作尤为重要，重点说明需配合的事项，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏气、恶心等。 建立两条静脉通道，利于麻醉药品和急救药品的供给。,插管前准备3,协助医生做好完善的咽喉、气管粘膜表面麻醉是保证清醒插管成功的关键，包括1%丁卡因3次喷雾。经环甲膜穿刺注药行气管粘膜表面麻醉。 准备并检查吸引器，除常规备好的气管插管用具外，对于困难气管插管患者应准备插管钳、润滑剂、枪式喷雾器，有条件者应准备纤维光导喉镜。,气管插管的设备,麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管 牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器、手套、胶布、寸带等 供给正压通气的呼吸器及氧气等。 注意：每日检查物品是否齐全，固定位置放置,喉镜的选择,成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。 在喉镜柄上接上镜片。 注意：每班检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。,导管大小的选择,男性 插管内径为89mm； 女性 插管内径为78mm； 儿童 插管内径为年龄4+4， 新生儿 插管内径为3mm。,检查所用的气管导管是否堵塞。 给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出 用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。,诱导方法,昏迷患者：出现咽反射强烈的应给予表面麻醉剂丁卡因；或静脉给予肌松剂琥珀胆碱 清醒患者：给予安定力月西氯氨酮等药物进行麻醉诱导,插管过程体 位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查 口、咽、喉三点呈一直线,插管过程去氮给氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分 钟，使血氧饱和度保持在95%以上。,插管过程操作步骤1,术者左手握住喉镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的下中切牙向下推，同时可用拇指保护下嘴唇。,喉镜进入路径,成45角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 逐渐将喉镜沿舌后根向下、向上推进 当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内 注意： 1、切忌把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,插管过程操作步骤2,向上用力提起会厌这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合拢，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。,插管过程操作步骤3,此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。 当导管前端到达声门内2-3cm 时应停止进入,插管过程操作步骤4,左手固定导管，右手拔出导丝，然后再进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。 注意：导管不宜送入过深，以防止进入单侧主支气管，而造成单侧通气,插管过程操作步骤5,安置牙垫，退出喉镜，气囊充气约5-10 ml左右,插管过程操作步骤6,确认导管位置 1、直视下导管进入声门，出现呛咳。 2、给导管气囊充气后，压胸部时，导管口有气流。 3、给导管气囊充气后，人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊可听见双肺清晰的肺泡呼吸音。 4、吸气时管壁清亮，呼气时白雾样变化。 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩。 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）,插管过程操作步骤6,固定导管,放置牙垫后将喉镜退出，用胶布及牙垫将气管导管固定于面颊。 双套结固定法,医护配合,医生在严密监护下，根据患者病情明确插管指征。 护士立即将处于备用状态的气管插管用物品： 喉镜、气管导管、导丝、牙垫、胶布、 一次性吸痰管、注射器、无菌生理盐水、简易复苏囊等拿至患者床旁，对各种用具进行检查，并让其处于备用状态,医护配合,体外摆放： 接触患者前戴口罩、手术帽、手套、戴护目镜，加强自我保护，医生站立于患者头顶部，（两脚一前一后蹲弓步），护士给患者取去枕仰卧位，必要时肩下垫小枕，开放气道； 医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好合适的喉镜及气管导管。,医护配合,护士摆好体位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。 去氮给氧：医生用简易复苏囊接口鼻罩，并连接氧气后，罩紧患者口鼻做人工呼吸数分钟，以提高患者对气管插管插管时缺氧的耐受性。医生在加压给氧时，护士用手压住患者胃部以免胃内胀气。,医护配合,气管插管： 医生位于患者头侧插管，护士在一旁协助固定体位，并随时做好吸引的准备，当有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸出。 在声门暴露不佳时，护士用手轻压患者环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，使导管顺利通过气管,医护配合,插管成功后护士立即用球囊连接气管导管加压给氧，医生则用手固定住气管导管，同时听诊两肺呼吸音是否对称，调整气管导管位置，直至确认导管位置恰当后，再用胶布固定。医护协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数后连接呼吸机机械通气。,气管插管并发症,1、因喉镜和插管操作直接引起的并发症 2、导管存留气管期间的并发症 3、拔管后即刻或延迟性并发症,1、损伤 唇至气管各部位均可能致损伤 插管时动作粗暴可致牙齿脱落， 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力过猛可造成下颌关节脱位。 措施：正确而轻柔的操作可避免发生,气管插管并发症 因喉镜和插管操作直接引起的并发症,气管插管并发症 因喉镜和插管操作直接引起的并发症,2、循环系统症状： 插管过程中易并发血压急剧升高，收缩压平均升高45mmHg，心率加快或心动过缓等循环反应，统称插管应急反应，对循环正常的病人，无甚危害，对循环异常的病人，有心率失常的可能，甚至威胁生命，需设法避免,气管插管并发症 因喉镜和插管操作直接引起的并发症,措施： 1、置入喉镜前先去氮给氧，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄积。 2、插管前先作喉头喷雾2%4%利多卡因 3、限制喉镜显露声门的时间，应限制在10秒钟内，最长不超过 15秒。超过时应再次面罩吸氧过度通气。 4、插管时一旦出现心率失常，应立即遵医嘱予以抗心率失常药物。发现心搏骤停时立即予以心肺复苏，同时继续完成气管插管,气管插管并发症 导管存留气管期间的并发症,3、人工气道梗阻 原因：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。 措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。,气管插管并发症 导管存留气管期间的并发症,4、误入一侧支气管 原因多为插入过深或插入后没有及时固定移位所致。 措施：在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小、粗细合适的导管，插入后要及时固定，记录插管距门齿的距离，防止固定不牢导致下移进入一侧支气管造成单侧肺通气,气管插管并发症 导管存留气管期间的并发症,5、误入食管 原因：多在气管内插管操作时误入，常因声门暴露不清，口咽部分泌物过多，影响视野所致。当导管误入食管而未能及时识别，则必然导致急性缺氧、CO2蓄积，严重者继发心搏骤停。 措施： 1、完成插管后必须立即做听、视诊检查，以排除导管误入食道。 2、如确定误入食管，应立即重新置管。,气管插管并发症 导管存留气管期间的并发症,6、气道损伤 困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。 气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高。,气管插管并发症 导管存留气管期间的并发症,7、气道出血 人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。,气管插管并发症 拔管后即刻或延迟性并发症,喉痉挛、误吸、咽痛、 喉痛、喉或声门下水肿、喉溃疡、 气管炎、气管狭窄、声带麻痹、 杓状软骨脱臼等,