全科医学核心理论与学术发展,提 纲,全科医学的历史起源,古代“郎中”式的医治者 18世纪中叶 19世纪末，贵族医生（欧洲）通科医生（GP，北美） 19世纪末20世纪40年代末，医学专科化与通科医疗衰落 1947年美国全科医师学会成立 1953年英国全科医师学会成立 20世纪60年代末至今，专科与全科协调发展、全科医学复兴,疾病谱与死因谱的变化,人口老龄化 各种生活方式疾病的增加 服务地点从病房向社区诊所和家庭转移 采用健康管理模式的国家增多 卫生保健的经济合理性得到强调,各国医疗保健服务的共同趋势,全科医学的“马鞍形”发展曲线,全科医学复兴 全科医生回归,（年）,（%）,全科医学的基本概念,全科医学又称家庭医学 （general practice/family medicine） 是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科 范围涉及 各种年龄、性别、各个器官系统及各类疾病 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,其 他 临 床 医 学 学 科,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科知识和技能的整合,（深度上的专科）,全科医学的基本范畴,全科 医学,从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题,全科医学的着重点,生物医学 的着重点,社会 社区 家庭 个人,系统 器官 组织 细胞 分子,什么是全科医疗?,全科医疗又称家庭医疗（general practice/family practice） 是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健专业服务 是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化临床专业 强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所提供服务；强调对当事人的“长期负责式照顾” 服务内容贯穿人的生命周期：妇女围产期保健、新生儿保健、儿童保健、青年保健、中年保健、老年保健，乃至频死期与死亡照顾,三级,二级,一级,基层全科医疗,内 外 妇 儿 神 中,专科化的医疗保健体系,专科与全科协调发展的医疗保健体系,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗的“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效的基层卫生服务,什么是全科医生？,又称全科/家庭医师（ general practitioner/family physician ）或家庭医生（family doctor） 是执行全科医疗的卫生服务提供者 是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生 其服务涵盖不同性别、年龄的对象及其生理、心理、社会个层面的健康问题,全科医生的知识结构,以疾病为中心的学科知识 基础医学学科、临床医学学科知识 以病人为中心的学科知识 心理学，社会学，伦理学，人际交往等 以家庭为单位的学科知识 家庭心理学，家庭社会学，家庭治疗学等 以人群为对象的学科知识 社会医学社区医学，卫生统计学，流行病学等 全科医学专业知识 全科医学理论与方法，社区常见健康问题及处理技巧,全科医生应具备的能力,人际交往能力 问诊与体检能力 （注重物理检查，利用时间仔细观察） 掌握基本实验室或辅助检查的能力 （三大常规，肝功能，X-ray, EKG, B-超，心理测验等） 解决社区常见健康问题的能力 （问题分类，急缓分类，基本操作，健康教育等） 服务于病人的能力 （了解病人疾病因果观和健康信念模式，问题？原因？病人？行为？）,服务于家庭的能力 （结构功能评估，生活周期，家庭资源，家庭动力学） 服务于社区的能力 （协调利用资源，统计学与流行病学方法，社区诊断） 经营和管理能力 （市场分析，推销自己，财务、药品管理，政策法规等） 建立、管理和使用健康档案的能力 （分类、分析、整理，了解需求） 自我学习与自我提高的能力 （终身学习，总结经验，保持自己的心理平衡）,全科医生应具备的能力,全科医学的基本方法,Personalized Care Patient - centred Care Whole - person Care,人格化(个体化)服务:以病人为中心,以人为中心的健康照顾,全科医 疗门诊 内容,全科医生的应诊任务 新模式的体现,确认并处理现患问题 对慢性、连续性问题进行管理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,1项,4项,以家庭为单位的健康照顾,家庭的结构/功能 家系图 家庭成员健康 家庭生活周期中的健康问题管理 家庭访视 家庭评估 家庭干预,以社区为范围的健康照顾,社区为基础的健康照顾（Community-oriented primary care，COPC) 始于20世纪50年代，Sidney L Kark 提出并应用于实践中，发现效果显著 是基层医疗照顾的一种模式，把以往的治疗一个病人为目的，改成基层医疗与以社区为单位，重视预防保健、流行病学、社区医疗相结合的基层健康照顾模式 它能搜集社区的健康信息、建立健康档案、分析社区内的健康问题，设计出解决方案，实施评价 它为社区居民提供了一种新型模式，广泛采用了卫生统计学、卫生经济学、社会医学与社会科学等方面的技术,COPC的基本要素,一个基层医疗单位（如街道卫生院） 一个特定的人群（社区） 一个确定及解决社区主要健康问题的过程,COPC: Health Care for the 21st Century, Rhyne et al, 1998,社区的界定 和特征,确定社区卫生问题,制定干预计划,监测干预 的影响,社区参与,COPC实施过程,以问题为导向的健康照顾,对病人的健康照顾应以问题为目标 有效利用就诊过程：聚焦式临床接触（问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访） 对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标 如何利用社区资源满足“患者”和社区的需要 社区是一定数量人群的聚居区，居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构 适应环境 站在社区的角度考虑“患者”的问题,社区常见健康问题的临床特点,大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage） 常伴随大量的心理、社会问题 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 社区常见健康问题发生后就医的是少数人 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生,社区全科医疗中常见症状,1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻； 9.便秘；10.肩部疼痛；11.腿疼或痉挛；12.腰背痛； 13.胸痛；14.皮疹；15.皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症； 17.月经异常；18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠； 21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血；24.气短； 25.视力降低或视力模糊；26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题；30.局部肿块。,病人通常表现出一种症状而不是一种疾病 全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的75%） 应该能够处理最常见的30个症状（占常见症状85%）,社区全科医疗中的常见问题,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题 各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题 文化低与健康知识贫乏问题 营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题 儿童早期智力开发问题、计划免疫问题 难对付病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题等,以预防为先导的健康照顾,全科医师：以临床预防为主,一级预防 健康教育和咨询 二级预防 周期性健康检查 个案发现 三级预防 评价与改善生活质量,采用团队合作形式（team work）,社区网络内部： 门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 不同层次医疗机构之间： 双向转诊，继续医学教育（CME） 国外社区卫生服务人力包括: 全科医师、医师助理 社区-家庭护士、公卫护士 营养师、康复医师/技师、心理/精神医师 其他专科医师 社会工作者、接诊员、护工、志愿者,社区糖 尿 病 的 团 队 管 理 模 式,基层医疗 医 生 （家庭医师）,糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾,内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科 足 科,病 人 家庭成员,糖尿病护士 营养师 社工等,世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。,全科医学的发展,农村 PHC （Primary Health Care ） 城市 CHS （Community Health Service）,资源配置与需要相矛盾,需专科 诊治人群,健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群,疑难 病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗 保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,医,改,Form,Re - form 再造/重构,市场,调节,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,未来的中国医疗体系,强基层 保基本 建机制,每个全科医生负责15002000的社区人群， 解决80%的常见健康问题,优点 各司其职 互补互利 方便周到 转诊适宜 成本效益,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗, 卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）,我国全科医学教育的发展里程,38,20世纪80年代,从国外系统引入全科医学的理论与知识,“全国全科医学教育工作会议”,卫生部颁发“关于发展全科医学教育的意见”,以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划,1999,2000,2009,2010年全国范围内建立起较为完善的全科医学教育体系,全科医学教育全面启动,以毕业后医学教育为核心,到2020年，培养30万名全科医生,到2020年在我国初步建立全科医生制度，逐步建立统一规范的全科医生培养制度,2011年，国务院颁发关于建立全科医生制度的指导意见,2011,建立全科医生制度的首要工作是 人才培养,提高全科医师的临床技能,推进基层医疗卫生的可持续性发展,目 标,全科医学人才培养的目标,我国全科医生培养体系,42,师资培训,转岗培训,在校教育,全科专科医师培养,研究生教育,继续教育 （包括优青人才培养）,即全科医师规范化培养 是全科医生培养核心,“5+3”培养模式 1999年、2000年开始探索 5年临床医学本科教育，本科毕业后3年全科医师规培,全科医师规范化培养,以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主,在国家认定的全科医师规范化培养基地进行,培训结束参加省级卫生行政部门组织的统一考试,对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行12年的转岗培训,获得全科医师转岗培训合格证书 注册为全科医师或助理全科医师,基层在岗