热烈祝贺医科院肿瘤医院 肺癌中心成立！ 肺癌的三维适形 (3DCRT) 和调强放射治疗 (IMRT) 2006.10.21 北京 复旦大学附属肿瘤医院 蒋国梁,常规放疗技术疗效不满意,非小细胞肺癌放疗的疗效非常差，3年生存率10-20%，5年 5-10%。 常规放疗技术能够给予的最大肿瘤放疗剂量：60-64Gy 肿瘤的局部控制率：3年50左右 消灭NSCLC所需要的剂量90-100Gy,改善肺癌放疗疗效 1. 使用化疗：新辅助，同步化放疗，放疗后辅助化疗 2. 提高肿瘤放射剂量 - 增加局控率,放射治疗剂量 (Gy),30 40 50 60,100%,50%,放射性脊髓炎的发生率,提高肿瘤放射肿瘤剂量的负面影响放射并发症增加，如放射性气管炎，放射性肺炎，放射性食管炎。,立体适形放疗(3DCRT)发展历史 1950末麻省理工学院Proimos:不对称铅挡装置,3DCRT雏形 1965日本高桥提出“原体放疗”,设计了和MLC类似装置,用机械方法在机架旋转时使放射野形态适合放射靶区形状 1965英国 Royal Northern医院 Green等创制了放疗计划设计合适系统-60Co照射跟踪系统,通过电子-机械系统自动控制治疗床和机架运动,以跟踪肿瘤的走向 1970哈佛医学院Bjarngard使用计算机进行3DCRT,萌芽了现代3DCRT和IMRT的基本方法 1980 现代MLC的发明和控制放疗机计算机系统问世 3DCRT到IMRT过程中,动态楔形滤片技术,计算机控制准直器铅门移动 1994 美国贝勒Methodist 医院首先使用NOMOS的Peacock放疗头颈部肿瘤,适形放疗技术 基于计算机技术的高度发展 计算机影象技术 计算机放疗计划设计系统 计算机控制的照射技术 计算机监督放疗全过程 三精: 精确定位, 精确计划, 精确放疗,计划验证,计划实施,3个病房医生办公室,4个门诊医生办公室,网络 传输,计划设计,复旦肿瘤放疗科计算机网络,X 刀,10个IMRT计划系统 4个3DCRT计划系统,适形放疗技术,立体适形放疗(3DCRT),束流调强立体适形放疗(IMRT),生物适形放疗(BCRT),图像引导下的放疗 (IGRT) 剂量引导下的放疗 (DGRT),1. 3DCRT 的临床放疗经验 局部晚期NSCLC的3DCRT I 期NSCLC 的3DCRT I 期NSCLC 的立体定向放疗 2. IMRT的临床放疗经验 3. 3DCRT 和 IMRT的新技术,1. 3DCRT 的临床放疗经验 局部晚期NSCLC的3DCRT I 期NSCLC 的3DCRT I 期NSCLC 的立体定向放疗 2. IMRT的临床放疗经验 3. 3DCRT 和 IMRT的新技术,1.1 局部晚期NSCLC 3DCRT,复旦大学肿瘤医院3CDRT化疗 治疗局部晚期NSCLC的结果 1999年5月 2001年1月 50例病人进入本研究 Wu KL. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(5):1336-44,肺癌的立体适形放疗 多个放射野聚焦式照射,50例病人的一般临床资料 男性 43 女性 7 年龄 65岁(42-75) IIa 2 IIb 2 IIIa 31 （92 III期） IIIb 15 鳞癌 30 腺癌 10 未分化 4 其他 6 KPS 70 50,化疗：DDP为基础 中位化疗数：3个（2-5个）,后程加速超分割放疗,急性放射反应 RTOG I-II III 食管 56%（28/50） 10%（5/50） 肺 36%（18/50） 2%（1/50） 骨髓 58%（29/50） 8%（4/50） 皮肤 4%（2/50） 0,后期放射反应 中位随访: 2年 (1.3-2.6) 肺纤维化：31% (15/49) (RTOG I-II),1年生存率71%，2年44%,1年局控率79%，2年60%,RTOG 9311-I/II期前瞻性剂量递增试验 目的：通过对急性和后期放射反应的评价，得到用 3DCRT技术NSCLC病人MTD 197个病人参加试验 2.15Gy/次 1组 (V2036%)(严重毒副作用提前结束) Rengan R. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(3):741-7,RTOG 9311-I/II期前瞻性剂量递增试验 急性毒副反应 体重减轻、恶心、血液学毒性、食道炎和肺的毒副作用 18个月时3级以上的损伤发生率 1组: 70.9 Gy 8%; 77.4 Gy 0%; 83.8 Gy 4%, 90.3Gy 6% (2例放射相关死亡 ) 2组: 70.9Gy 0%; 77.4Gy 5%,RTOG 9311-I/II期前瞻性剂量递增试验 疗效 1组和2组各剂量组的局控率和总生存率相似。局部控率达到50-78%。 31个病人发生了区域淋巴结复发， 15个在未照射的淋巴区内，14个在照射区域内的淋巴结复发，2个病人既有未照又有照射区淋巴结复发。 没有预防照射淋巴结转移率10%,RTOG 9311-I/II期前瞻性剂量递增试验 结论 MTD:1组83.8 Gy，2组77.4Gy。 选择性淋巴结的预防照射不是必需的,韩国Kim前瞻性研究 (同步化放疗) 目的:评价3DCRT联合紫杉醇/顺铂同步放化疗的有效性和毒副作用 135名IIIb期病人 总剂量为70.2Gy，1.8Gy/次，5次/周，连续8周 (常规放疗41.4Gy后3DCRT) 同步化疗:每周紫杉醇40mg/m2加顺铂20mg/ m2，连续8周 Kim YS. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62(1):76-81,韩国Kim前瞻性研究 结果 总缓解率: 75%，2例CR 失败主要原因:局部复发和远处转移 2年的总生存率和无进展生存率分别是37%和18% 中位生存期: 17月; 无进展生存期: 9个月 血液系统毒性大于2级19%，严重的非血液毒性少见,密西根大学Kong 目的: 用3DCRT给高放射剂量是否可以改善NSCLC局控率和生存率 106个新发或复发I-III期病人 照射剂量:63-102Gy，2.1Gy/次加新辅助化疗(19%) 中位生存期:19个月，5年生存率:13% 5年生存率:63-69Gy 4%; 74-84Gy 22%;92-103Gy 28% 5年局部控制率分别是12%、35%、49% 多因素分析：体重下降（p=0.011）和放疗剂量（p=0.0006）与生存率显著相关。 Kong FM. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(2):324-33,局部晚期NSCLC 3DCRT治疗的效果 (1990),表1. 局部晚期NSCLC 3DCRT治疗的效果,局部晚期NSCLC 3DCRT治疗的效果 (2000),表1. 局部晚期NSCLC 3DCRT治疗的效果,3DCRT放疗局部晚期NSCLC的结果 多数患者是III期病人 肿瘤放疗剂量大约增加到了70Gy 分割剂量略比常规分割提高：2.12.15Gy/次，或后程加速放疗 加化疗 病人能耐受，主要毒副作用是食道和肺的急性损伤 中位生存期：15个月 2年的总生存率：40%左右 常规分割放疗，总剂量：60- 62Gy 10个月左右，2年的总生存率约为20%。,1.2 3DCRT治疗 I 期NSCLC的结果 因为心脏，肺，或其他重要脏器功能不好，不能耐受肺叶切除，或麻醉。 拒绝手术。,Laqerwaad FJ 113例 I 期NSCLC 3DCRT，只照肿瘤, 不做选择性淋巴结照射 总剂量: 60Gy, 每次2-3Gy, 每天1次 30%的病人死于局部疾病进展，22%的病人死于远处转移。 6.2%的病人发生了2-3级的急性放射性肺炎 中位生存期: 20个月 1、3、5年的生存率: 71%、25%、12% 局部无进展中位生存时间:27月 1、3年局部无进展生存率: 85%，43% 多因素分析：T分期与远处转移相关（p=0.005） Lagerwaard FJ. Radiother Oncol 2002;63(2):151-7,华盛顿大学Bradley 56例不能手术的I期NSCLC 3DCRT放疗:70Gy，每日剂量1.8-2Gy 22病人行区域淋巴结照射(45-50Gy) 33个病人只照射原发病灶 结果 1、2、3年局控率:88%、69%、63% 1、2、3年疾病特异生存率:82%、67%、51% 1、2、3年总生存率:73%、51%、34% 1、2、3年无转移生存率:90%、85%、81% Bradley JD. Int J Radiat Oncol Biol Phys 003;56(2):342-7,华盛顿大学Bradley 放射剂量与总生存率相关,是否接受选择行淋巴照射在生存率和疾病特异性生存率的差异没有统计学意义。 33例未做选择性淋巴照射的有2例发生淋巴结转移。许多病人死于其他原因。因此，不进行区域淋巴照射并不影响最后结果,I期NSCLC病人3DCRT治疗的结果,1.3 立体定向放疗I期NSCLC,大分割照射:每次分割剂量增加(5-20Gy), 分割次数减少 (3-10次) 基于：(1) 较少的照射次数易被接受。 (2) 大剂量分割有更好的杀灭肿瘤的效应。,X刀治疗示意图,全身伽马刀,日本Uematsu 50病理证实I期NSCLC病人 50-60Gy/5-10次/1-2周 局部无进展率是94%（47/50） 3年总生存率是66% (29例可手术病人3年总生存率86%, 3年疾病特异性生存率是88%。 无治疗相关的副反应，2例不严重的骨折，6例胸痛。 Uematsu M. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 Nov 1;51(3):666-70,美国印第安那大学Timmerman 目的:大分割放疗时的MTD 两周内给予3次分割照射 8Gy/次逐步提高到20Gy/次（总剂量60Gy） 结果 37例I期NSCLC 中位年龄75岁，中位KPS 80分 放疗有效率为87%（完全缓解为27%） 19例T1:4个复发; 28例T2: 6个复发 9个复发均分割剂量16Gy只有1例复发 3级放射性肺炎 2例 没有观察到心肺功能的下降 Timmerman R. Chest 2003;124(5):1946-55,美国印第安那大学Timmerman 2005年更新报告 T1期病人没能获得MTD（60Gy） T2期肿瘤大于5cm病人:MTD72Gy 剂量限制性毒性:支气管炎、心包积液、组织 缺氧和放射性肺炎 结论：大剂量分割，照射3次，病人可以耐受，局控率好,立体定向放疗：日本的经验 Masahiro Hiraoka 241 例 I 期NSCLC (13家日本医院) 胸腔肿瘤局部复发率: BED 100Gy 6.5% 3年总生存率： BED 100Gy 46% (能手术病人 91%; 不能手术病人 50%),I期NSCLC病人立体定向放疗的结果,I 期NSCL放疗小结,对于I期NSCLC不能耐受手术和拒绝手术的病人, 放疗是一种可选择的治疗。3年生存率2585。 大剂量分割更易被老年或伴有严重合并症的病人接受 常规分割和大剂量分割都得到了很好的结