口腔粘膜病的诊断与治疗,-白斑、红斑与黑斑,周曾同,上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔内科,2005.10 上海,口腔粘膜病学系列讲座,口腔粘膜病的诊断与治疗,临床与基础 口腔与临床 局部与全身 中医与西医,个体和群体 短期与长期 预防与治疗 分散与交叉,一、定义与临床表现,二、流行病学研究,四、病因学研究,三、癌变率及其影响因素,五、诊断与鉴别诊断,六、治疗与预后,一、定义与临床表现,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,白斑是一个临床术语，指发生在口腔粘膜上的白色斑块，不能被刮去，也不能被诊断为其它白色病损。,1978：,1983：,白斑是一种带白色的斑块或斑片，不能以临床或组织病理学的方法诊断为其它任何疾病，除烟草外，不伴有任何物理或化学性的刺激因素。,1996：,口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征，一些口腔白斑病将转化为癌。,口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑块，不同于假膜和水肿等其它白色损害。,发生在口腔粘膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。,发生于口腔粘膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学方法诊断为其它可定义的损害，属于癌前病变，不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。,WHO,我 国,均质型：,非均质型：,斑块状：,颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。,皱纹纸状：,口底和舌腹多见。表面粗糙，边界清楚，周围粘膜正常，自觉症状不明显。,颗粒状：,口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起，表面不平，可有小斑片或点状糜烂，有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。,疣状：,牙槽嵴、唇部、上腭多见。乳白色，厚而高起，表面有刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。,溃疡状：,在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，有或无局部刺激因素。可又反复发作史，伴有疼痛。,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,1978：,口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能诊断为其它疾病者。(WHO),1997：,临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。(WHO),一、定义与临床表现,病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。,均质型红斑：,间杂型红斑：,红斑的基底上有散在的白色斑点，临床上见到红白相间，类似扁平苔藓。,颗粒型红斑：,红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区，稍高出粘膜表面，有颗粒样微小结节，呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。,后两者目前也有称为红白斑(Erythroleukoplakia),一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,口腔黑斑 Melanoplakia,一、定义与临床表现,与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。,一般无自觉症状，唇部尤其是下唇最为常见，牙龈、颊部、腭部粘膜也可见到。周界清楚，长成均匀一致的片状或小团块状，不高出粘膜表面。色素沉着肠息肉综合征（普杰综合征）时，伴有小肠、结肠息肉，也可见于十二指肠和胃部。,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,二、流行病学研究,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,中老年人常见。 无性别差异。 患病率普查人群0.08%0.13%，美国吸烟人群1.7%。 舌腹多见，部分为原位癌。,目前缺乏统计。,中老年人常见。 男性多见，吸烟人群多见。 患病率我国为3.13%，欧美地区1.0%3.6%，全球范围内约0.2%5.0%，有地区及种族差异。 口腔鳞癌中的17%35%来源于口腔白斑。 颊部和舌腹最为常见。,二、流行病学研究,分子流行病学研究显示：,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。 基因表达产物和细胞因子： p53, p16, p21, K10, K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体fLK-1、转化生长因子1(TGF-1)等多种。 染色体的倍性（ploidy） ：二倍体（diploid），四倍体(tetraploid)和非整倍体(aneuploid)，具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍体和四倍体的患者 。,与口腔癌有关的已知功能基因,与口腔癌有关的未知功能基因,口腔白斑病例的年龄构成,口腔白斑病例性别癌变率与年龄构成,口腔白斑病例损害部位与癌变部位的构成,口腔白斑病例上皮异常增生与年度癌变率的关系,口腔白斑癌变相关因素的Cox回归方程,X2: 年龄 X6f：部位,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,二、流行病学研究,癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突变。 微卫星不稳定/杂合性缺失(LOH)： 3p14、9p21、Rb、DCC等。 染色体的倍性：与口腔白斑相同表现。,有待进一步研究。,三、癌变率及其影响因素,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,上海第九人民医院口腔粘膜病专科，19782004，576例 癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在差异，从0.11%31.4%不等。随访时间越长，癌变率越高。 60岁以下女性癌变率高于男性，而60岁以上男性较高。 舌腹和颊部是癌变的高发部位，我国人群口底白斑的癌变率较低。 吸烟是白斑发生的危险因素，与癌变率的关系仍然有待进一步研究。 随访1年癌变率0.40%0.40%；2年癌变率2.84%1.15%；5年癌变率11.28%2.70%。 首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异，但随访25年期间，中度异常增生的癌变率2倍于轻度。 白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,三、癌变率及其影响因素,癌变率14.3%50.0%。 4150岁最为高发。 舌缘最多见，牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。 组织病理学检查几乎全部有异常增生表现，重度异常增生、原位癌和早期鳞癌的比例有报道可高达91%。,Shafer和Waldron曾对58例均质性红斑（65个部位）检查后发现，浸润癌33例（51%），原位癌及重度上皮异常增生26例（40%），轻、中度上皮异常增生6例（9%）。 郑麟蕃曾分析35例，浸润癌20例（57%），原位癌和重度上皮异常增生3例（9%），轻、中度上皮异常增生11例（31%）。,口腔黑斑 Melanoplakia,三、癌变率及其影响因素,唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。 有学者认为5年内若出现色泽、大小变化，发生溃疡或出血等，均应采取手术切除。5年以上无变化者，也应密切随访。例如：哈钦森黑斑征（又称恶性雀斑样痣，癌前黑变症）Wayte曾报道50%的病例最终发展成恶性黑色素瘤。 黑色素细胞数量增加 黑色素痣、瘤。,四、病因学研究,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,病因不明。 危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循环障碍、易感的遗传因素等。,病因不明。 危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。,病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。 与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断，属于排除性诊断。建议病理学术语描述为：符合口腔白斑病临床诊断，伴有或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。,口腔白斑诊断中的确定性因子,五、诊断与鉴别诊断,白斑的诊断、处理程序：,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑的LSCP分级体系,1期：任何L, S1, C1, P1或P2 2期：任何L, S1, C2, P1或P2 任何L, S2, C1, P1或P2 3期：任何L, S2, C2, P1或P2 4期：任何L, 任何S, 任何C, P3或P4,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑的OLEP分级体系,1期：L1P0 2期：L2P0 3期：L3P0 或 L1L2P1 4期：L3P1,五、诊断与鉴别诊断,第三届中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会 第二次全委会,口腔白斑病定义中的要素与分期标准的指标有必要保持一致。,WHO关于上皮异常增生的定义 1978年第一版（12项）,基底细胞极性消失 基底细胞复层样改变 核浆比增加 上皮钉突呈水滴状 上皮分层紊乱 有丝分裂水平增加及异常分裂表现,上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞异形性 核浓染 核仁增大 细胞间附着减弱或消失 错角化,WHO关于上皮异常增生的定义 1997年第二版（13项）,基底细胞失极性 基底细胞多层样改变 核浆比增加 上皮钉突水滴状 上皮分层异常 有丝分裂像增加 有丝分裂像异常,上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞与细胞核异形性 细胞核浓染 核仁增大 细胞间附着丧失 棘细胞层出现角化的单个细胞或细胞团,WHO关于上皮异常增生的定义 2005年第三版讨论稿,组织学,上皮细胞分层不规则 基底细胞极性消失 水滴状钉突 有丝分裂像增加 表层出现异常核分裂 单细胞内出现不成熟角化 上皮钉内出现角化珠,细胞学,核大小异常 核形态异常 细胞大小异常 细胞形态异常 核浆比增大 核增大 不典型有丝分裂像 核仁数量、大小增加 染色质增多,良性过角化 白色水肿 白色海绵状斑痣 迷脂症 扁平苔藓 梅毒粘膜斑,鉴别诊断：,白色念珠菌感染 口腔粘膜下纤维性变 先天性厚甲综合征 遗传性良性上皮内角化异常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓伴白念感染,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,白色水肿,五、诊断与鉴别诊断,良性过角化,五、诊断与鉴别诊断,良性过角化,五、诊断与鉴别诊断,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,同白斑类似，也属于排除性诊断，根据临床表现和病理学检查相结合加以确认。组织病理学报告同样需要注明上皮异常增生程度，以指导临床治疗手段的选择。 红斑的病理特点是上皮的萎缩，主要见于均质型。在此基础上出现的上皮局部增生，则出现红白相间，或颗粒状损害，分别称为“间杂型红斑”和“颗粒型红斑”。 故镜下所见的红斑常有四种情况：,上皮萎缩 上皮异常增生,原位癌 鳞状细胞癌,口腔扁平苔藓 盘状红斑狼疮 粘膜良性淋巴组织增生病 萎缩性口腔念珠菌病,鉴别诊断：,天疱疮和类天疱疮 组织胞浆病 遗传性毛细血管扩张症 焰色痔（鲜红斑痣、红斑样血管瘤）,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,白色念珠菌感染,五、诊断与鉴别诊断,盘状红斑狼疮,五、诊断与鉴别诊断,天疱疮,五、诊断与鉴别诊断,牙龈肉芽肿,