右胫腓骨下段骨折,南京医科大学,概念,胫腓骨干骨折指胫骨平台以下至踝以上部分发生的骨折。约占全身各类骨折的13%-17%，是长骨骨折中最常见的一种，以青壮年和儿童居多。,病因,本病多由于直接暴力引起，直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。,临床表现,症状：患肢局部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。 体征：患肢可有反常活动和明显畸形。,治疗方法,手法复位和外固定 麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。 骨牵引 如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。 骨外穿针固定法。 切开复位内固定。,一般资料,姓名 陆金生 性别 男 年龄 55岁 婚姻 已婚 住院号 703602 入院时间 2015-07-04,主诉,车祸致全身多处外伤伴意识不清2时余,现病史,患者2小时余前下班途中骑电动车与汽车相撞，致全身多处外伤，当时神志不清，但时有烦躁不安，双侧鼻腔无出血，无呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐。汽车驾驶员发现后立即由120送至我院，急诊查头颅CT+全腹部CT示：外伤性蛛网膜下腔出血，左颞枕顶部软组织挫伤，肝脾挫裂伤，脾脏包膜下积血，胆囊炎，胆结石，双肾囊肿。X线：双肺纹理增多，心影增大，右胫腓骨下断骨折，急诊请脑外科会诊，后考虑暂无手术指征，急诊予吸氧、制动等治疗后，考虑病情较重，急诊拟“多发伤”收住入院。目前未进食，未解大小便。,既往史,既往体健，否认有“高血压、糖尿病、慢性支气管炎”等病史，否认“肝炎、结核”等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。,个人史,出生生长于原籍，未到外地居留过。有吸烟嗜好20支/天*20余年，有饮酒嗜好，白酒3两/天*20余年。否认工业毒物及粉尘接触史。否认血吸病及疫水接触史。已婚，24岁结婚，育有一女，配偶及子女体健。,家族史,否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性传染性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。,体格检查,体温： 37.6摄氏度 血压： 115/79mmHg 心率： 110次/分 呼吸： 28次/分 神志不清，GCS评分8分，发育正常，营养一般，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，未见鼻翼扇动。颈软，颈静脉无怒张，呼吸稍促，两侧呼吸活动度基本相等，语颤检查不配合，无胸膜摩擦感，叩诊清音，两肺未及干湿啰音。,体格检查,心率110次/分，律齐，心音有力。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，肝颈静脉回流征阳性。右下肢肿胀伴青紫，有骨摩擦感，全身多处软组织挫伤。膝跳反射，肱二头肌反射双侧对称减弱，巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。,实验室及器械检查,头颅CT+全腹部CT示：外伤性蛛网膜下腔出血，左颞枕顶部软组织挫伤，肝脾挫裂伤，脾脏包膜下积血，胆囊炎，胆结石，双肾囊肿。 全胸片+颈椎正侧位片+骨盆片+右侧胫腓骨正位片+右踝关节正侧位片：双肺纹理增多，心影增大，右胫腓骨下段骨折，颈椎椎体未见明显骨折征象，骨盆组成骨未见明显骨折征象，右踝关节诸组成骨未见明显骨折征象。 腹部B超：脾脏回声欠均，脾周少量积液。,护理诊断,疼痛-与骨折有关 焦虑、恐惧-与意外受伤，担心预后有关 躯体移动障碍-与肢体疼痛、制动有关 皮肤完整性受损-与外伤有关 有感染的风险 生活自理能力下降 知识缺乏 潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬,护理措施,疼痛 护理目标：患者疼痛减轻 护理措施：(1)转移其注意力，可以让患者听听音乐，使之心情放松。 (2)必要时可以询问医生，予以适当止痛药。 (3)为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。 护理评价：患者的疼痛得到减轻,焦虑，恐惧 护理目标：患者的焦虑得到缓解 护理措施：(1)予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。 (2)讲解相关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。 (3)密切观察患者的心理变化，积极的对症处理患者的心理。 护理评价：患者的情绪得到缓解,皮肤完整性受损 护理目标：保持皮肤的完整性 护理措施：（1）观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生 (2) 保持敷料清洁干燥 （3）注意无菌操作 护理评价：皮肤的完整性无损害,躯体移动障碍 护理目标：患者能自己活动 护理措施：（1）抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。 （2）预防骨筋膜室综合症的发生：观察患者的血液循环、感觉、运动，如有异常情况及时报告。 （3）指导下肢的功能锻炼 （4）增强营养,护理评价:患者能自己轻微活动 自理能力差 护理目标：患者的自理能力得到提高 护理措施：（1）指导患者如何使用床头铃 （2）加强病房的巡视，为病人提供生活帮助 （3）协助病人自己完成一些简单的生活活动 护理评价：病人能独立完成简单的生活活动,功能锻炼,术后24小时 即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢1520次/组，健侧2030次/组，23次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到1020cm时停止35s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜。,术后36周 指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练。 术后68周 不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能。,出院指导,1、生活规律，心情愉快，睡眠充足 2、饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物 3、继续进行患肢功能锻炼 4、避免感冒、烟酒 5、一个月后复查,